【关键词】 乳腺癌；囊性高分泌性癌；囊性高分泌性病变
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0369-02
患者女，57岁，体检发现左乳肿块于2016年1月来我院就诊。体格检查：左乳外上象限扪及一肿块，大小6cm×5cm×4cm，质地较硬，活动度差。
1.病理检查
巨检：组织一块，5.5cm×4cm×3cm，切面见一肿块，4.5cm×3cm×2.5cm，囊实性，灰白灰红，质地较硬，境界不清（如图1）。术中冰冻病理报告提示：浸润性癌。遂行左乳癌改良根治术。镜检：术后石蜡切片发现有多处呈囊性改变，囊内见均匀嗜伊红染的分泌物，类似甲状腺滤泡胶质（如图2），囊壁衬覆的上皮增生，部分呈微乳头状结构，细胞异型明显（如图3），与浸润成分之间移行，浸润成分为高级别浸润性导管癌。腋窝淋巴结共21枚均未见癌转移。免疫组化：癌细胞ER（1+，10%）PR（1+，3%），Her-2-，CK5/6+，P53（-），Ki67(1+，70%)，TG（-），腔内分泌物PAS(+)(如图4)。
病理诊断：浸润性囊性高分泌性癌。
2.讨论
乳腺囊性高分泌性癌（cystic hypersecretory carcinoma of the breast，CHC）是指一类大体表现为多囊性结构，镜下可见导管扭曲扩张呈囊腔样，导管上皮具有高分泌的特点，囊腔内充满了类似甲状腺胶质的均匀嗜伊红染物质的原位癌或浸润癌。这一概念由Rossen PP等[1]于1984年首次提出。乳腺CHC较为罕见，2010年陈定宝和阚秀[2]报道了国内首例伴有微小浸润的CHC，2014年毕蕊等[3]研究了6例乳腺囊性高分泌性病变，其中3例伴有导管原位癌和微小浸润（浸润灶<1cm）。但伴有明显浸润特征的CHC国内尚未见报道，国外也仅有8例[4]。本病例表现出明显的浸润性导管癌特征，囊性高分泌性区域较少。
乳腺CHC发病年龄在34岁到79岁之间（平均年龄56岁）[5]，本例57岁。临床表现为乳腺肿块或乳头溢液。大体表现为灰白灰红色肿块，囊实性，囊性区呈半透明类似甲状腺胶冻样特点。本例浸润性成分较多，囊性成分较少，故肿块大部分呈实性，局部可见小的腔隙。乳腺CHC显微镜下最显著的特征是囊性扩张的导管内含有均匀一致嗜伊红染的类似甲状腺胶质的分泌物，PAS染色阳性，但癌细胞TG阴性。由于制片原因，分泌物中可出现折叠、孔洞、裂隙，偶见吞噬细胞[6]。
1988年Guerry P等[5]通过对39例具有囊性高分泌性特征的乳腺病变的研究，揭示了囊性高分泌性增生与CHC之间的关系及超微结构特点。当囊腔被覆一致有序的立方到柱状上皮，胞浆嗜酸性，核圆形或卵圆形时称为囊性高分泌性增生（cystic hypersecretory hyperplasia，CHH）。当囊腔被覆的上皮细胞拥挤，排列紊乱，呈簇状增生，核增大，核染色质浓集，核仁偶见，称为不典型CHH。也可见平坦型上皮的不典型增生。当这些区域的上皮细胞变得更大，更具多形性及异型性，核更深染达到微乳头状癌的程度即可诊断为CHC。可见CHH与CHC密切相关。本例亦可见到其移行区。当出现浸润性成分时，癌细胞常常失去其囊性高分泌特征，表现为高级别的浸润性导管癌[7]。
细针穿刺细胞学及空芯针穿刺如果只穿到分泌物而缺乏异型的上皮成分容易造成漏诊、误诊[8]，因此需要引起广大病理医师的警惕。
3.鉴别诊断
（1）黏液囊肿样病变：大体与囊性高分泌性病变相似，囊壁上皮也可同时出现上皮增生、不典型增生、原位癌的形态，但其囊腔内的黏液多呈淡蓝色嗜碱性，较CHH囊腔中的分泌物稀薄。（2）分泌性癌：主要发生于儿童和年轻成人，大体界限清楚，由腺体和实性巢组成，具有微腺泡和囊，通常不形成明显的囊性结构。细胞内常有淡染的颗粒状或空泡状胞质，核为低级别，核分裂非常罕见。（3）妊娠样增生：形态类似妊娠中晚期及哺乳期乳腺，可与妊娠及泌乳无关，可伴发于其他病变。腺体增生以小叶为单位，不破坏原有的小叶结构，囊性高分泌性癌不局限于小叶结构，常弥漫分布，与周围组织界限不清。
乳腺CHC具有其独特的大体特点和显微结构特点，但因其较为罕见，尚未得到足够认识，关于其预后说法不一。D'Alfonso TM[9]等认为它其具有惰性的生物学行为，但一旦发生浸润，浸润成分往往是高级别的癌。本例随访4个月，目前患者状况良好，无复发转移。
2012年版乳腺肿瘤WHO分类及2013年版乳腺活检解读[10] 中均未收录该病变，因此更多的病例需要收集以用来研究其发病机制、临床生物学行为及其预后和治疗。我们也期待其将作为一个特殊病理类型收录到乳腺肿瘤病理分类当中。
【参考文献】
[1] Rosen PP,Scott M.Cystic hypersecretory duct carcinoma of the breast [J].Am J Surg Pathol,1984,8(1):31-41.
[2]陈定宝,阚秀.乳腺囊性高分泌性癌伴微小浸润癌及囊性高分泌性增生一例[J].中华病理学杂志,2010,39(1):54-55.
[3]毕蕊,成宇帆,于宝华等.乳腺囊性高分泌性病变的临床病理学观察[J].中华病理学杂志,2014,43(1):25-29.
[4] Lee JS,Lee YJ.Invasive cystic hypersecretory carcinoma of the breast:a case report [J].J Korean Med Sci,2004,19(1):149-51.
[5] Guerry P,Erlandson RA,Rosen PP.Cystic hypersecretory hyperplasia and cystic hypersecretory duct carcinoma of the breast.Pathology,therapy,and follow-up of 39 patients [J].Cancer,1988,61(8):1611-20.
[6] Resetkova E,Padula A,Albarraccin CT,et al.Pathologic quiz case:a large,ill-defined cystic breast mass.[J].Arch Pathol Lab Med,2005,129(3):e79-80.
[7] Skalova A,Ryska A,Kajo K,et al.Cystic hypersecretory carcinoma:rare and poorly recognized variant of intraductal carcinoma of the breast.Report of five cases [J].Histopathology,2005,46(1):43-9.
[8] Levine PH,Waisman J,Yang GC.Aspiration cytology of cystic carcinoma of the breast [J].Diagn Cytopathol, 2003,28(1):39-44.
[9] D'Alfonso TM,Ginter PS,Liu YF,et al.Cystic hypersecretory (in situ) carcinoma of the breast:a clinicopathologic and immunohistochemical characterization of 10 cases with clinical follow-up[J].Am J Surg Pathol,2014,38(1):45-53.
[10] Stuart J.Schnitt,Laura C.Collins.Biopsy Interpretation of the Breast [M].2nd edition.Philadelphia? Baltimore? New York?London? Buenos Aires? Hong Kong?Sydney?Tokyo.Wolters Kluwer Heath/Lippincott Williams＆Wilkins.2013.554.
论文作者:刘立伟,周梅香(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
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