【摘要】目的：探讨骨搬移治疗骨缺损的术后护理方法。方法：对51例骨搬移的患者做好术前评估及心理护理；术后控制好骨搬移的速度，加强功能锻炼，预防并发症。结果：51例骨搬移均未出现并发症，恢复良好。结论：通过严格执行骨搬移的速度，使骨缺损的患者患肢愈后良好，达到延长的标准。
【关键词】骨缺损;骨搬移;术后护理【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0056-02
随着近年来交通伤增多，开放性骨折的发生率最高，严重创伤后感染性骨不愈合、骨外露的患者随之逐渐增多。这类患者往往为开放性粉碎性骨折，经多次手术后，形成骨髓炎、骨缺损、骨不连、皮肤缺损，一直是临床上具有挑战性的课题，尤其是骨缺损、皮肤缺损是创伤骨科临床的一大难点。骨搬移技术是Llizarov独创的一种治疗骨缺损的方法。具体方法是不直接处理骨折断端，而是将长骨端健存部骨截断，利用外固定架上固定骨的可移动钢针，每日间断均匀移动1mm距离活动骨块，逐渐将正常骨转位至缺损区, 在修复骨缺损的同时恢复肢体的长度与结构。要求每次相隔时间相等，力量均等，对骨折骨不连处给予持续缓慢的应力刺激，使骨不连处的软组织吸收，并出现骨折使愈合迹象，而截骨处牵拉使部分骨组织延长再生，从而达到修复骨缺损、治疗骨不连、矫正肢体畸形的目的，同时也能够促成周围软组织化骨[1]-[2]。所以，骨搬移技术是术后通过调节外固定器人为地每天移动1mm截断的骨块，使骨块按既定的方向逐渐与对应的骨缺损的断端靠拢，达到修复骨缺损的目的。本院从2012年-2014年成功为17例骨缺损患者实施骨搬移术，现将护理体会报告如下：1 临床资料1.1 一般资料本组17例，男孩10例，女7例，年龄10~51岁。骨折部位：小腿挤压伤、胫骨开放性粉碎性骨折、伴严重骨缺损。
1.2 手术方法①麻醉成功后，患者取仰卧位，碘酊、酒精消毒右大腿供皮区，然后用碘酊、酒精消毒右足及右小腿创面周围皮肤，用碘伏消毒右小腿创面，铺无菌巾单，创面用防水膜包扎；②截骨：取左小腿下段前侧纵行切口长约4cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，纵形切开骨膜，保护好骨膜后充分暴露胫骨下段，纱布覆盖创面。③根据术前设定的位置安放外固定架：左小腿近端打入2枚固定针，搬移骨段打入2枚固定针，远端打入2枚克氏针，拧紧各螺丝，安装好外固定架。然后，用线锯锯断胫骨下段。生理盐水清洗切口，依次缝合筋膜、皮下组织及皮肤。④清创：左小腿原创面清除坏死肌肉组织，显露胫骨原骨折断端，清除死骨后大量的碘伏、双氧水及生理盐水冲洗创面，依次缝合肌肉及筋膜组织，关闭骨缺区。无菌敷料敷料覆盖其上，绷带加压包扎固定。
2 术前护理2.1 术前准备患者病程长，有的患者经历多次手术不佳，对治疗缺乏信心，我们应当深入病房耐心细致的做好说明解释工作，列举成功的病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。做好骨科的手术常规准备，做好术前指导并讲解各项处置的意义及注意事项。了解患者的基础疾病如是否有高血压、糖尿病、冠心病等，术前需控制好基础疾病，使手术安全的进行，尤其是血糖的控制，否则，感染的几率大大增加，导致手术失败；患者生活习惯如是否吸烟等，临床研究表明，吸烟不利于感染控制及骨折愈合；营养状况和肢体活动情况，营养情况良好，平时功能锻炼好，术后恢复也比较好。
2.2 专科检查及评分检查局部皮肤情况，如皮肤是否缺损、感染，是否存在窦道，软组织是否肿胀；然后进一步检查患肢的功能状态，测量伤肢的力线、长度和上下关节的活动情况，伤肢的皮肤感觉及软组织萎缩情况，骨缺损常合并患肢的软组织萎缩及邻近关节的功能障碍，这在制定手术方案的时候都是重要的信息，修复缺损同时应纠正患肢关节的功能障碍。
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2.2 术后护理2.2.1 体位护理术后去枕平卧6小时，将患肢放到已准备好的下肢垫上，以利静回流回流，促进血液循环，减轻肿胀。
2.2.2 骨搬移的护理搬移的速度成人在术后1周开始延长,小儿生长速度较快,在术后4d开始延长,时间过早将会增加截骨端的出血,过迟可能不能将截骨端延开;成人按1mm/d的速度延长,小儿前1周按1.5mm/d速度延长,以后按1mm/d的速度延长。
2.2.3 针眼的观察注意检查外固定器各部位的衔接是否紧密, 尤其注意钢针是否旋紧、有无松动, 如有松动, 则易发生针孔周围炎症反应。轻度炎症反应表现为针孔周围皮肤微红、微痛, 针孔处无纤维性包裹, 时有少量渗液, 活动关节时上述症状加重, 休息后减轻。严重针孔炎症反应表现为针孔周围皮肤糜烂, 炎性肉芽组织增生, 甚孔炎症反应表现为针孔周围皮肤糜烂, 炎性肉芽组织增生, 甚进的距离退回 3~ 5mm,缓冲 1~ 2d, 次日将旋钮恢复原位之后再继续前进, 这样炎症反应和疼痛症状一般在 2~ 3d 内即可缓解。
2.2.4 功能锻炼方法延长的每天都需扶拐下床行走，鼓励患者根据情况多活动，加强膝关节的功能锻炼。本组4例患者站立负重时患肢出现肿胀现象，告知这是一种正常反应，逐渐锻炼反复适应，即可减轻消失。3例患者针眼周围有少量渗液，因负重牵拉而造成的，用碘伏消毒针眼，无须包扎。
2.3 并发症的预防与护理2.3.1 钉道周围软组织感染针眼感染是骨搬移过程中常见的并发症之一。与钢针多、延长过程中切割皮肤、疗程长、钢针张力丢失等有关[3-4]。钢针周围不需消毒包扎, 针孔周围保持清洁。每日用碘伏将针孔周围擦拭干净。
针孔周围软组织有少量黄色分泌物( 软组织液化), 此时不可消毒后用纱布或棉球包扎堵塞针孔, 而是要暴露针孔, 保持针孔引流通畅和周围皮肤干燥、清洁。
2.3.2 主干血管的损伤未使用安全和参考通道置钉或穿针缠绕软组织可能出现动脉及静脉损伤。预防措施为钢针表面应剖光，穿针时使用套筒保护，对于疑难病例进行血管造影或MRT，在血管和神经经过处置入半钉，不穿透对侧皮质。如出现血管损伤需去除穿骨元件，压迫止血，必要时探查修复血管。
2.3.3 过敏性皮肤炎症换药引起的过敏反应，周围软组织的湿疹反应。治疗主要为去除过敏原，对于炎症反应及时诊治，创面外用糖皮质激素、脱敏、解毒治疗，必要时请皮肤科医生会诊。
2.3.4 神经血管的激惹症状主要原因为牵引或加压过快，可通过控制骨段移动的速度或使用自动高度匀速牵张器。具体可通过增加牵引的次数，如每次0.25mm，每天4次，改为0.125mm，每天8次。或者降低牵引的速度及暂停牵引(或加压)。
2.3.5 关节挛缩及僵硬畸形愈合、骨不连、再骨折等 主要原因为骨折端复位不良、继发性移位，所用外固定器不利于早期活动和负重。预防措施为确保准确复位，预防继发性移位，使用能对骨断端提供牢固把持的外固定器，确保骨折端稳固，使新生骨适当负重并早期功能康复。
3 小结总之，骨搬移是治疗骨缺损的有效方法，需要的时间较长，术后需要每天进行调整，期间还需要患者及家属的积极配合。所以在整个过程中护理工作尤为重要。延长过程中严密观察患肢远端末梢循环、感觉和运动情况、定期复查X线片，了解上段延长区延长情况和下段加压区断端愈合情况，观察膝关节的伸曲活动，若膝关节活动受限，则应减缓延长速度，待加强患肢功能锻炼后在正常延长。
功能锻炼要循序渐进，患者出院后要交待搬移的注意事项，发现问题及时复诊。
参考文献[1] 曲龙，施京辉，刘梨亮，等.骨搬移治疗骨感染、骨缺损及软组织缺损[J].中华外科杂志，2004,42(23):1469-1470.[2] Mulcahy LE,Taylor D,Lee TC,et al.R ANKL and OPG activity isregulated by injury size in networks of osteocytelike cells [J].Bone,2o11,48(2):182-188.[3] 胡波,涂洪波,孙红振,等.骨搬移治疗胫骨感染性骨不连.实用骨科杂志.2009,15(3):180-182[4] 赵月芳.骨外固定器的临床应用与护理[J].山东医药,2004,44(14):38.
论文作者:罗春华
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/6
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