（湖南中医药大学中医学院 湖南长沙 410208）
摘要：《难经?十四难》言“损其肺者益其气”，阐述了肺脏虚损的治疗原则，治疗肺脏虚损应培土生金，脾有生肺之能，土旺而金生。在临床应用中，培土生金之法可以用在脾病及肺，又可用在肺病及脾，广泛被使用于肺虚损疾病中。因此以“损其肺者益其气”为基础，治疗肺虚的方剂为研究对象，探讨培土生金法的应用范围和方药配伍规律，有助于指导临床处方用药。
关键词：损其肺者；益其气；培土生金；方剂配伍
中医分类号：R289
Discussion on the compatibility law of prescriptions based on the theory of "lossing its lungs and benefiting its qi"
Hu Hui-ling，Wen Le-xi*
（College of Traditional Chinese Medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）
〔abstract〕"The difficult classics?14 difficult" said "the person who damages the lung benefits its qi"，expounded the treatment principle of lung deficiency，treatment of lung deficiency should be cultivated soil gold，spleen has the ability to produce lungs，soil Wang and Jin sheng.In clinical applications，the method of cultivating earth and gold can be used in spleen disease and lung，as well as lung diseases and spleen，and is widely used in lung deficiency diseases.Therefore，based on the "loss of the lungs to benefit their qi"，the prescription for treating lung deficiency is the research object，and the application range of the method of cultivating the soil and the compatibility of prescriptions and medicines are discussed，which is helpful to guide the clinical prescription medication.
〔Keywords〕damage to its lungs；benefit its Qi；cultivate soil and produce gold；prescription compatibility
肺为五脏华盖，其性清虚娇嫩，易受内外之邪侵袭而致病，病久导致肺脏虚损。治损之法莫善于《难经》，“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精”，意指：肺脏虚损的病证当治以补气之法。历代以来，医家以此为典，根据临床经验，治疗不同类肺虚，组方形成了独特的配伍规律，最具代表的是培土生金，健脾益肺。
1 “损其肺者益其气”的含义
“损其肺者益其气”指肺虚者当补气以复其正。“损其肺”指肺的虚损，《中医名词词典》解释：肺虚泛指肺气不足或肺阴虚而言，临床表现有“喘咳逆气，肩背痛，汗出，尻阴股膝、髀足皆痛；虚则少气不能报息，耳聋嗌干”（《素问?脏气法时论》）。肺虚损在《小儿药证直诀》中又被称为“怯肺”，“脾肺病久，则虚而唇白。脾者肺之母也，母子皆虚，不能相营，故名曰怯肺，主唇白”。“虚则补之”“损者益之”，补气指补脾肺二气，即培土生金。《石室秘录》曰：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”《医宗必读》亦曰：“虽喘嗽不宁，但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”0。简言之，治疗肺脏虚损应培土生金。
2 “损其肺益其气”的理论依据
2.1 肺主气
肺主气，主一身之气，隶属于肺的呼吸功能，“人身之气，禀命与肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”（《医门法律?肺痈肺痿门》）。肺为气之主，脾为生气之源，与人体元气的生成密切相关。元气、真气是肺吸入的清气与谷气相并而成的“宗气”，再结合肾中之精气组成，其气贯血脉而充养全身。正如清?吴仪洛《成方切用》提出“肺主气，肺气旺则四脏气旺”的观点，以强调肺主气对人身的重要性。肺为宗气出入之所，气机升降之枢，吸入清气，呼出浊气。肺气通于鼻，肺气虚，运行不利，升降失司，则可出现咳嗽，气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。肺主一身之表，调节卫气，输布阳气于体表皮毛，煦泽肌肤以卫外。若气薄而无以卫外，则可出现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴，干槁等。《素问?通评虚实论》中云：“气虚者，肺虚也。”可见肺的功能低下，不仅会引起肺气的虚损，而且引起全身的气虚证。在现代研究上，有学者在观察虚证在各类肺系病中发病规律中得出，众多肺系疾病形成和发展过程中都存在虚证，虚证的证候出现频率依次为咳痰无力，气短声低，咳嗽，易感冒，少气懒言，五心烦热，神疲乏力，喘息，咳痰等，肺系虚证有四种类型的症状、体征特点：肺气虚乃肺的气虚于前，功能失常于后，因虚致实，因实致虚，肺系机能活动的全面减退。体现了肺气虚是肺系疾病的基础病机，肺气虚证贯穿于肺系虚证的始终[2]。由此可见，肺气充足在治疗肺脏虚损的重要性，而肺气的源源不断的充足来源脾气的运化，补益肺气根本在于补脾气。《内经》载：“肺者，气之本也”，气乃生命之源，百病皆生于气，故除脾胃外，亦可视肺为后天之本，肺胃在气血化生及运行过程中，共同发挥着重要作用[3]。
2.2 培土生金
《素问?阴阳应象大论》言：“脾生肉，肉生肺。”按照五行学说，脾属土，肺属金，土生金，脾为肺之母，为相生关系。从经络学说看，《灵枢?经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”。肺之经气源于脾，且脾属足太阴经，肺属手太阴经，两经同属太阴，有“同气相求，同声相应”之义。
肺脾在生理上紧密相关，《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，肺主气，脾益气，肺所主之气来源于脾，肺气的盛衰在很大程度上取决于脾气的强弱，土旺才能金健。“肺为水之上源”，通调水道，肺气宣发、肃降能布散津液；脾可以运化水湿，输布津液，病理的水液产物的祛除离不开肺的通调，更离不开脾的运化
在病理上相互影响，其一，“母病及子”，虽说“百病皆由脾胃衰而生”，但清代医家柯梦瑶曾说：“饮食入胃为运行精英之气，虽曰周布诸腑，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生金。”首先影响的是肺，脾气虚，土不生金，肺不能得脾散之精荣养，卫气化生不足，卫外不固，外邪易乘虚而入，《医宗必读》云：“脾病则肺金失养，非惟肺气孤危，而失下降之令，且浊气上升，喘急咳嗽皆有之。”[1]《证治准绳》言：“凡肺之病，若脾气虚冷，即不能相生，而肺气不足，则寒邪易感，故患肺寒者皆脾寒得之治宜培补脾脏，母气壮则子疾自愈。”因此《医旨绪余》言“脾胃一虚，肺气先绝”。其二，子盗母气，久患肺病会影响脾胃的功能，又进一步加重肺病。久咳损伤肺气、肺阴，劳倦耗气，“火与元气不两立，一正则一负”，阴火炼液为痰，痰湿中阻，水谷不能化生精微上输以养肺，反而加聚痰浊的生成[4]。清?尤在泾《静香楼医案》：“久咳，损及中州，食减神倦，则肺无所资。”
由于肺脾关系紧密，临床上多见肺脾两虚。虚则补其母，故扶助脾土，才能充养肺气，达到土旺金生，母壮子健。故培土生金乃为治疗肺病之本。
3 “损其肺者益其气”的用方体现
“损其肺者益其气”本质是培土生金以治肺虚。培土生金是运用五行母子相生关系的一种治疗方法，健运脾气以补益肺气，主要用于脾气虚衰，生气无源，以致肺气虚弱之证，若肺气虚衰，兼见脾运不健者，亦可应用。为了更加清楚培土生金的具体配伍应用，笔者找寻了常用名家名医治疗肺虚的方剂。常用治疗肺气虚的方剂有补肺汤、平喘固本汤、四君子汤、参苓白术散、升阳益胃汤等；治疗肺阴虚的方剂有沙参麦冬汤、百合固金汤、月华丸、养阴清肺汤、琼玉膏等；治疗肺气阴两伤的方剂有生脉散、沙参清肺汤、清燥救肺汤、保真汤、玉液汤、九仙散等；治疗肺气血阴阳皆虚的方剂有炙甘草汤、补天大造丸等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中阳虚多寒化，阴虚多热化。肺虚寒证用甘草干姜汤或生姜甘草汤，虚热证用麦门冬汤。在上述方中，气虚、气阴两伤、阴阳两虚都应用了培土生金的治法，选用了黄芪、白术、人参、甘草、粳米等补气健脾药物，然而养阴润肺的方中，并不都运用了培土生金的治法。由此可见，“损其肺者益其气”在肺虚方中仍有适用范围。
3.1 肺气虚
补肺汤重用黄芪、茯苓来益气补肺，温中固表，用于久病咳喘，耗伤肺的功能，引起其主气及卫气功能失职。参苓白术散由四君子汤加山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，本是治脾虚夹湿证，但临床亦治肺虚久咳痰多证。甘温和缓的人参、茯苓、白术、甘草能健补脾胃之气，脾为肺之母，脾能生肺，桔梗上行以保肺，使药力达病所。
补土派代表人物李东垣，对脾胃与肺的关系有着深刻的见解，针对“肺之脾胃虚证”创立升阳益胃汤方，若见“脾胃虚则倦怠嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，色惨惨不乐，面恶而不和”[5]者，可用“黄芪二两，半夏、人参、甘草各一两，羌活、防风、白芍、独活各五钱，橘皮四钱，茯苓、柴胡、泽泻、白术各三钱，黄连一钱，生姜五片，大枣二枚”[5]。李东垣认为“脾胃一虚，肺气先绝”。所以秋燥见肺病，归根于素体脾胃虚弱，“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒”。于是，《脾胃论》曰：“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，……脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。”既告诉我们疾病的发生是先脾病后波及到肺和皮毛，又阐述述了治则治法。方中用甘温之性的黄芪来补益肺气，充实腠理，加以六君子汤调补脾胃，充实后天，不令外邪伤肺。再用羌活、独活、柴胡、防风等风药既燥湿化痰，又升发脾阳，升清阳以散阴火。兼佐白芍酸收，防止风药升散太过，加用紫苏子降气平喘，紫菀、款冬花止咳化痰。全方补中有泻、升清降浊、散收结合，使气足而阳升，正旺而邪去。虽然秋季为肺金的主气，但李东垣用人参、白术、芍药之类反补脾肺，体现了“培土生金”及中医“治未病”思想。在临床实践中，无论是脾病及肺、肺病及脾，即凡肺脏或与肺脏相关联的疾病所涉及到脾脏的，无论虚实，都可以采用培土生金之法，调理脾胃治疗咳嗽、咳喘等肺系疾病，以治脾为主，补脾而治肺。
3.2 肺气阴两虚
生脉散首见于《医学启源》，功效是益气生津，敛阴止汗。汪昂在《医方集解?清暑之剂》对生脉散方进行了解释“此手太阴、少阴药也。肺主气，肺气旺则四脏之气皆旺，虚故脉绝短气也。人参甘温，大补肺气为君；麦冬止汗，润肺滋水，清心泻热为臣；五味酸温，敛肺生津，收散之气为佐。盖心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则气充而脉复，故日生脉也。夏月炎暑，火旺克金，当以保肺为主，清晨服此，能益气而祛暑也。”所以生脉散治疗的根本在肺，是通过调肺而治心。有学者指出《幼幼集成》书中的人参五味子汤，被称为治疗久咳脾虚，中气怯弱，面白怯弱之神方，可以看作是四君子与生脉散的合方、培土生金合方[6]。肺气血阴阳两虚即肺痿，而内经言“治痿独取阳明”，脾主肌肉，人体肌肉壮实与否同脾胃的运化功能相关。脾胃的运化功能障碍，致肌肉瘦削、软弱无力，甚至萎弱不用。临床研究发现，COPD呼吸肌疲劳与脾虚关系密切，因此常治以健脾益肺培土生金之法[7]。
清燥救肺汤治疗温燥伤肺，气阴两伤之重证，在《医门法律》中指治诸气愤郁，诸痿喘呕。方中“桑叶（经霜者得金气而柔润不凋取之为君去枝梗净叶三钱）石膏（禀清肃之气极清肺热二钱五分）甘草（和胃生金一钱）人参（生胃之津养肺之气七分）胡麻仁（炒研一钱）真阿胶（八分）麦门冬（去心一钱二分）杏仁（泡去皮尖炒黄七分）枇杷叶（一片刷去毛蜜涂炙黄）水一碗，煎六分，频频二三次滚热服。痰多加贝母、栝蒌。血枯加生地黄。热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄”[8]。喻昌认为，诸气愤郁之属于肺者，属于肺之燥也。而治气郁之方，用辛香行气之药，没有一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者，也属于肺之燥也。而痿呕属阳明，从阳明而治，喘之属于肺者，但又不得其要旨矣。古往《内经》误秋伤指长夏之湿，为秋之燥，于是喻昌独今拟此方，命名清燥救肺汤，大约以胃气为主，胃土为肺金之母也。方用辛凉之石膏，甘寒养阴生津之麦门冬，苦降之杏仁，肃清肺经之气；人参、甘草生津补土，培肺之母气；桑叶入肺走肾，枇杷叶入肝走肺，清西方之燥，泻东方之实；阿胶、胡麻色黑人肾，杜生水之源。喻昌不用天门冬、知母，认为天冬虽能保肺，但味苦而气滞，恐反伤胃阻痰；知母能滋肾水、清肺金，但味苦。苦寒降火之药，下其气，伤其胃，是治疗的禁忌。燥者，风火热之气，胜于水土而为也。治燥，仅用润剂润燥，虽不重伤，但耽误病情，应深达治燥之旨，时时顾护胃气，培土生金，才能有所济。
3.3 肺阴虚
在治疗肺阴亏虚的方剂中，有些运用了“损其肺者益其气”的治疗原则，如麦门冬汤、琼玉膏等；有些则一派甘寒养阴润肺之品，如百合固金汤、养阴清肺汤。在这四首方剂中，麦门冬汤为《金匮要略》治疗虚热肺痿的代表方，主治肺胃阴虚气逆证。《张氏医通》记载此方：“此胃中津液干枯，虚火上炎之证。凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也。故于竹叶石膏汤中，偏除方名二味，而用麦冬数倍为君，兼参、草、粳米以滋肺母……”，强调此方关键在于胃气的有无，认为胃气是肺气之母，为其生则肺气宣降有司，胃气衰则肺气宣降失常，于是用人参健脾补气，盖脾胃气旺，则自能于饮食水谷中生化津液，上润于肺矣，即“阳生阴长”之意，加甘润性平的甘草、粳米、大枣和中滋液。所以本方虽属肺胃阴虚，但都离不开脾气的生化，通过培土生金益于肺气之恢复，益气健脾助于胃津之滋补，使“脾气散精，上归于肺”。琼玉膏由地黄、茯苓、人参、白蜜四味药组成，主治肺肾阴亏之肺痨，本证系由肺肾阴亏，脾气虚弱，虚火灼津，阴虚肺燥所致。正虚是其发病的基础，为本元之病。罗美在《古今名医方论》解释到：“故丹溪以地黄为君，令水盛则火自息；又损其肺者益其气，故用人参以鼓生发之源；虚则补其母，故用茯苓以培万物之本；白蜜为百花之精，味甘归脾，性润悦肺，且缓燥急之火。四者皆温良和厚之品，诚堪宝重。郭机曰：起吾沉擦，珍赛琼瑶，故有琼玉之名。”两方特点都用了培土生金的配伍法，但麦门冬汤虽病位在肺胃，但与脾密切相关；琼玉膏虽病位在肺肾，但因其主治肺痨纯虚无邪证，虚则补其母，补脾助肺，脾又为后天之本，后天温养先天。
百合固金汤、养阴清肺汤皆由肺肾阴虚、虚火上炎引起的，症状上看脾肺气虚不显现，咳嗽气喘、咽喉燥痛的症状，且百合固金汤方中阴虚内热的程度更重，表现为痰中带血，午后潮热。两方中都有增液汤方的药物，玄参、麦冬、生地，养阴增液而清热，有白芍敛阴和营泄热，贝母润肺化痰散结。养阴清肺汤为治疗阴虚白喉之常用方，所以用薄荷清利咽喉、丹皮凉血活血消肿、生甘草清热解毒，全方养阴清肺为主，兼解毒利咽；百合固金汤方亦用百合清热润肺、化痰止咳，熟地、当归补血滋肾阴，因肺的位置在上，用桔梗载药上行，化痰散结，并利咽喉，甘草利咽、调和诸药，全方主以甘寒培元清本，肺肾同治，金水相生。两方都没有补气健脾之品，而从清热滋阴润肺角度出发，用甘寒生津之品，如百合、麦冬、天冬、象贝、沙参、玉竹。笔者认为因两方所治疗病证为阴虚阳亢，虚火上炎，内热显著，而补气健脾之品性质多甘温，易助热势，易损伤肺及肺系阴液，五行上之中，土有克伐、制约水的作用，不用补气健脾之品可以防止脾助邪热，损伤肾阴，火炎水干。
《医宗必读》曰：“大抵虚劳之证，疑难不少，如补脾保肺，法当兼行。然脾喜温燥，肺喜清润。保肺则碍脾，补脾则碍肺。惟燥热而甚，能食而不泻者，润肺当急，而补脾之药亦不可缺也。倘虚羸而甚，食少泻多，虽喘嗽不宁，但以补脾为急，而清润之品宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾之药，尤要于保肺也。”可见若燥热甚，脾胃功能尚可，先润肺，但“清金之后，急宜顾母”，若虚羸甚，先补脾，补脾即保肺。
4 结语
《难经?十四难》言“损其肺者益其气”，意指治疗肺脏虚损应培土生金。《素问?刺禁论》曰：“脾为肺使，生金尤当补土。”脾气散精，上归于肺，肺得脾土长养而金生，治病必求于本。健脾药临床多用黄芪，人参、甘草次之。在治疗肺虚方中，补气剂最宜运用培土生金，其次是治肺气阴两虚及气血阴阳两虚的方剂，而养肺阴的方需谨慎，若阴虚内热甚，脾胃功能尚可，应用清热养阴润肺之品，不可甘温补益之品，防止热势更高。但养阴药具有滋腻之性，久用则伤阳气，损伤脾胃，治疗后必须注重保护脾胃之气。总之，在临床实践中，凡肺脏或与肺脏相关联的疾病所涉及到脾脏的，都可以采用培土生金之法，而脾胃功能尚可，肺阴虚内热，虚火上炎，不可用此法。
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[8]喻昌.医门法律[M].北京：人民卫生出版社，2006.
论文作者:胡慧玲1 俞赟丰2 符方智3 文乐兮*
论文发表刊物:《航空军医》2019年3期
论文发表时间:2019/5/17
标签：脾胃论文; 肺脏论文; 之气论文; 方剂论文; 甘草论文; 肺病论文; 补气论文; 《航空军医》2019年3期论文;