1.辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110033； 2.辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032
【摘 要】多囊卵巢综合征是临床上比较常见的妇科内分泌疾病，其临床表现是以持续无排卵、卵巢多囊样改变以及高雄激素血症且伴有胰岛素抵抗和肥胖，患者大多因不孕、月经稀发且伴有短时间内体重上升以及面部痤疮而就诊，多囊卵巢综合征多发年龄在青春期以及育龄期女子，中医学则认为其病机是以肾虚为本兼有肝郁、脾虚及血淤，张晓东教授通过补肾、健脾、疏肝，从而调整月经周期，根据其临床症状运用中医辩证与辩病结合的方法对其进行治疗，并以补肾调经汤为基础方临证加减，临床上获得满意疗效。
【关键词】多囊卵巢综合征；补肾；健脾；疏肝
中图分类号：R711；R711.59
1、多囊卵巢综合征的发病机制与肝、脾、肾的关系
1.1、肾脏：肾乃人体脏腑阴阳之本，生命之源，为人先天之本，主藏精、生长发育与生殖，天癸源于肾中之阴精，受后天水谷精气滋养而逐渐成熟泌至，肾与冲任二脉相通，肾中精血旺盛，冲任相资，天癸渐至，血海满盈，月经来潮，正如《素问?上古天真论》载“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；五七，阳明脉衰，面始焦，发始坠；……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子矣”，此中指出肾中天癸精气是影响女子月事与受孕的根本因素。若肾气不足，精不化血，冲任失养，血海空虚，则导致月经量少、错后、闭经，另外，若肾阳不足，不能蒸腾气化亦或不能温煦脾阳，水液运化失常，日久形成痰湿，阻于胞宫，有碍月经及受孕，若肾阴亏虚，虚火内灼，煎血成淤，日久形成癥瘕，阻于胞宫，导致月经错后或者闭经。
1.2、脾脏：脾为后天之本，运化水谷精微与水液，为气血生化之源，并且与冲脉、任脉交于“三阴交”“中级”，若脾气健运，气血生化有源，不仅使得五脏六腑及四肢百骸得到濡养，亦可使冲任血海满盈，滋养肾精，使得天癸旺盛，女子月事能按时而下，若脾胃虚弱，气血生化乏源则冲任失养，血海空虚，导致月经量少、错后、乃至闭经，所以说，脾气健运，气血生化有源，月经才能按时而下，脾脏喜燥而恶湿，脾失健运，湿浊内生或嗜食肥甘厚腻则有碍脾运，导致痰湿内生，阻于胞宫，而致月经失调、不孕【1-2】。<<傅青主女科?种子>>曰：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿，脾不能受，此必然之势也”其中指出若脾虚之妇人，痰湿必盛，痰湿阻于胞宫，容易引起月经失调、迟至、甚至闭经、不孕。
1.3、肝脏：肝为刚脏，体阴而用阳，主藏血，调节血量，肝藏之血除供给机体日常活动外，余下一部分归藏于肝，另一部分下注血海，形成月经，肝主疏泄，只有肝疏泄功能正常，才能使脾胃运化得当，经血才能化生有源，肝有血藏，通过肝的疏泄，经血按时而下，适时排卵，另外，冲任二脉隶属于肝，冲为血海，主月经，任主胞胎，孕育胎儿。故女子以肝为先天，肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，易为情志所伤，易肝郁化火，易致血瘀，从而影响月经，导致排卵不畅。傅青主在<<傅青主女科?种子>>中指出：“妇人有怀抱素恶，不能生子，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？……带脉之气既塞，则胞胎门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣，其奈何哉”，明确指出其与不孕的关系，因肝气郁滞、血行不畅、日久形成癥瘕阻于胞宫而致月事不行或横逆犯脾，使脾失健，痰湿内生，阻碍胞宫，影响排卵受孕。朱丹溪曰之：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也；两脏皆有相火……易为屋所感而妄动。”指出了肝脏易受情志所伤，易肝郁化火，女子本就善怀而多郁，易为情志所伤肝，并且女子一生的经、带、胎、产常耗血，故女子常“气偏有余，血感不足”。情志的改变、生活不规律、环境变化均可影响月经来潮以及正常受孕，多囊卵巢综合征多发年龄段为青春期女子和育龄期妇女，该年龄段女性常常学习、工作压力大，生活作息常常不规律，加之嗜食肥甘厚味，导致肝郁乘脾，影响月经及排卵受孕。【3-5】
2、辩证
张晓东教授基于本病病机不外乎以肾虚为主、兼有肝郁血瘀、脾虚痰阻，故分为以下3个证型。
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2.1、脾肾阳虚挟湿证：以上已经总结出，多囊卵巢综合征病机以肾虚为主，故张晓东教授以补肾调经汤为基础方，药用当归15g，丹参15g，白芍15g，菟丝子15g，泽兰15g，淫羊藿15g，鸡血藤15g，温补肾阳、调经种子，此方中多以补肾调经药为主，又加入当归、白芍滋阴养血之品，使得调经活血不伤血，以此为基础方，临证加减，因肾阳亏虚，无以温煦脾阳，脾失健运，痰湿内聚，日久形成痰饮等病理产物，从而阻于胞宫，临床上见月经推迟、量少、闭经、质稀、色淡、腰膝酸冷、性欲降低、经行小腹隐痛，喜温喜按，平素手足畏寒、带下量多质稀如水、便溏舌体黯淡胖大有齿痕，脉沉迟，大便溏薄，小便清长，治疗应以补肾健脾，化痰调经为主，张晓东教授在上述基础方之上酌情加入黄芪15g，山药15g，白术15g，白扁豆15g，陈皮15g，枳壳15g，法半夏15g，炮姜10g，吴茱萸10g，桂枝10g，其中黄芪、白术、白扁豆、山药健脾益气，渗湿化痰，陈皮、法半夏、枳壳、理气化痰，更有使全方补而不滞的特点，炮姜、吴茱萸、桂枝温经散寒暖宫、通利血脉，共奏健脾化痰，补肾调经之功。
2.2、肝肾亏虚挟淤证 肝肾本亏，平素郁怒伤肝，而致肝气郁结，淤血内阻，日久形成癥瘕，阻于胞宫，有碍血行，临床可见月经错后，量少色暗红，有血块，经行小腹刺痛或涨痛，经前乳房胀痛，平素善太息，心烦易怒，腰膝酸软，头晕目涩，舌紫暗有瘀斑，脉沉弦而涩，乙葵同源，肾精不足，精不化血，血不养精，日久肝肾两亏，即可出现上述临床表现，治疗应滋补肝肾，活血调经，张晓东教授治疗在补肾调经汤基础方之上加黄精15g，龙眼肉15g，何首乌15g，阿胶15g，枸杞15g，熟地15g，红花15g，牛膝15g，桃仁15g，川芎15g，莪术15g，益母草15g，川楝子15g，香附15g，柴胡10g，全方在补肾调经基础上加入红花、益母草、牛膝、桃仁、川芎、莪术活血化瘀之品，黄精、龙眼肉、何首乌、熟地、枸杞、阿胶，滋补肝肾，补血养血，以免活血耗血，香附、柴胡、川楝子疏肝解郁，理气调经，全方既能使得淤血得下，又滋补肝肾，调节情志，使月经按时来潮。
2.3、阴虚火旺挟痰证：该类患者平素肾阴亏虚，加之喜食辛辣，使得阴虚火旺，虚火炼液成痰，日久痰阻胞宫，导致月经不调、不孕，肝肾同源，肾阴亏日久，肝血亏虚，肝肾阴亏，冲任血虚，导致月经量少，甚至闭经，临床表现以腰膝酸软，耳鸣如蝉，经行先期，量多色红，或经行无定期，质稠有血块，手足心热，咽干颧红，舌红少津，脉细数，治疗当滋养肝肾，清热调经，药用补肾调经汤加熟地15g，玄参15g，北沙参15g，女贞子15g，墨旱莲15g，知母15g，黄柏15g，丹皮15g，陈皮15g，半夏10g，茯苓15g，以滋养肝肾，清热调经，理气化痰。
3、病例分析
杨某，女，22岁，2015年12月25日初诊，主诉：月经停闭3个月。病史：患者自述近3年无明显诱因月经不规律，错后，平均2月一行，量少，色暗红，有血块，经行乳胀，现已停经3个月，平素腰酸痛，情志欠佳，近来纳可寐佳，大便溏薄，小便正常。末次月经：2015年9月24日，量、色同以往。既往史：健康。过敏史：否认。家族史：否认。婚孕史：未婚，否认性生活。舌淡紫，齿痕（+），苔薄，脉沉细。妇科彩超：内膜厚0.75cm，双侧卵巢内可见12个以上囊泡样回声。双侧卵巢情况参考所见。H6：LH：16.42mIU/L，FSH：5.2mIU/L，E2：97pmol/L，P：1.02ng/ml，PRL：6.5nmol/L，T：0.35nmol/L（既往月经第3天查）四诊合参：证属肾气亏虚兼有血瘀及痰湿，使冲任受阻，闭阻胞宫，有碍血行，该患者肾精亏虚，腰为肾之府，故见腰酸痛，肾亏日久，累及脾脏，脾失健运，痰湿内蕴，阻于胞宫，故见月经错后，便溏，该患者平素情志不畅，气滞血瘀，阻于胞宫，见月经错后，量少，色暗红，有血块，乳胀，并且该患者舌脉均属于肾虚兼有血瘀痰湿证，诊断：中医诊断：月经稀发。西医诊断：多囊卵巢综合征。处置：补肾调经汤+巴戟天10g，杜仲10g，红花10g，牛膝10g，桃仁10g，益母草10g，川芎10g，莪术10g，山药15g，白术10g，茯苓10g，党参10g，香附15g，陈皮10g，柴胡15g，苍术15g，法半夏15g，炙甘草10g。拾剂日2次水煎服。二诊（2016年1月19日），病史同前，服药后腰酸症状减轻，大便好转，舌暗淡，苔薄，脉沉细，仍有情志欠佳，月经未来潮。就目前病情，患者仍有淤血，痰湿，肾虚症状有所好转，应继续以补肾为主，健脾化湿，活血化瘀日久恐伤气，故应加入补气健脾之品。处置：上方去川芎，加合欢花10g，枸杞10g，黄芪15g，太子参15g。继服拾剂。三诊：（2016年2月4日），服药后月经来潮，末次月经：2016年1月25日-2月1日，量较之前多，色暗红，有血块，痛经，经前乳胀较之前明显减轻，大便正常，情志好转。腰疼消失，舌淡苔薄，脉细弱。患者痰湿、血瘀已去大半，应继续补肾调经。处置：上方去莪术10g，陈皮10g，法半夏15g，加鹿角胶10g，继服拾剂日。患者调理6个月后，月经可自行来潮，周期规律（30-32天），量较之前多，色红，无血块及乳胀，腰酸痛及急躁易怒症状消失，查性激素六项LH/FSH比值为1.54，嘱患者停药观察，病变随诊，控制体重。
4、结语
中医学认为多囊卵巢综合征其发病机制是以肾虚为主，涉及肝郁、脾虚，通过从补肾，健脾，疏肝三方面入手治疗多囊卵巢综合征，使肾气充沛，脾气健运，肝疏泄得当，冲任相资，血海满溢，月经方可按时来潮。
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作者简介：郝润玲（1991-），女（汉族），硕士研究生，学士学位，研究方向：月经失调及多囊卵巢综合征
通讯作者：张晓东（1958-），男（汉族），主任医师，教授，硕士生导师，硕士学位，研究方向：月经失调及多囊卵巢综合征。
论文作者:郝润玲,张晓东
论文发表刊物:《航空军医》2017年第6期
论文发表时间:2017/5/16
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