（浙江丽水天平司法鉴定所 浙江 丽水 323000）
【摘要】 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变（如血吸虫、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂[1]。本文报道道路交通事故伤致脾破裂，合并慢性淤血性脾肿大，切除脾脏后遗留副脾的伤残鉴定一例，供同行参考。
【关键词】 外伤性；巨脾切除；副脾；伤病关系；伤残鉴定
【中图分类号】R64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）32-0093-02
1.案例
1.1 案情摘要
李某、男、59岁，2014年8月1日交通事故致伤，诊断为：巨脾伴外伤破裂大出血，右侧第4肋骨骨折，右耻骨上支骨折。既往“糖尿病”病史1年，“酒精性肝硬化”病史多年。
1.2 病史摘要
2014年8月1日XX医院住院病历记载：患者因“外伤致后腹部、右髋部等处疼痛6小时”入院。查体：神志清，精神软，颈软，双瞳孔等大等圆0.3cm，对光灵敏，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹肌稍紧张，全腹部散在压痛反跳，左腹明显，移动性浊音阴性，肠鸣音消失，双肾区叩痛（-），骨盆挤压征阳性，双巴氏征（-），辅助检查： 2014.8.1胸部CT：右侧第4肋骨骨折，腹部CT：右肝后段密度欠均匀，腹盆腔积血；右耻骨上支骨折；肝硬化，脾肿大。凝血功能：PT：15.4s,APTT:42.6s,INR:1.22.
患者入住ICU后完善相关检查后急诊行“剖腹探查术，脾切除术”，术中见：腹腔内大量积血左上腹腔积凝血块，积血和凝血块共约3500ml。脾脏巨大，中下极后方挫裂伤，穿透脏膈面，创口长约6cm,哆开约3cm，肝结节状硬化，右肝缩小，门静脉系统高压状态，未见肝、胰、肠胃等其他脏器外伤。输血前常规提示乙型肝炎（大三阳），乙型肝炎病毒。予以ICU单元监护。
1.3 法医临床学检查
自行步入鉴定室，神清，对答切题，查体合作，头颅、五官外观无明显畸形，颈软，无抵抗，胸廓外观无畸形，腹软，左侧腹部可见一纵向长22.5cm手术疤痕，腹软，无抵抗，四肢各关节活动可。
1.4 阅片所见
2014年8月1日XX医院CT片（CTXXXX）示：右肝后段及脾脏密度欠均匀，脾脏破裂，腹盆腔积血，右耻骨上支骨折，断端对位可。
2014年8月13日XX医院CT片（CTXXXX）示：脾脏缺如，腹腔积液。
1.5其他资料
2014年8月1日XX医院B超单示：肝大伴肝内光点密集增强，右肝多发高回声结节，脾肿大，副脾一只，少量腹水。
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2014年8月4日XX医院病理诊断报告单示：慢性淤血性脾肿大伴脾破裂。
2015年10月1日XXX公司证明：李某，59岁，身份证号：XXX，系本单位职工。2014年8月1日遭车祸致伤，受伤前在本单位工作，身体健康，按时上班。车祸后因身体原因已从本单位辞职。
2.讨论
2.1脾脏
脾是人体最大的淋巴器官，具有储血、造血、消除衰老红细胞和进行免疫应答的功能[2]。脾也是一个血供丰富而质脆的实质性器官，外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。已有病理改变的脾脏较正常脾脏更容易损伤破裂。
2.2 慢性淤血性脾肿大破裂病理机制
脾静脉是门静脉的主要属支，故脾脏可因门静脉高压而呈淤性肿大[3]。慢性淤血性脾肿大破裂的机制是：在脾淤血肿大、包膜脆弱的基础上，由于机体凝血功能障碍以及血流动力学的改变，引起脾实质或包膜下慢性持续出血，最终导致脾包膜破裂大出血[4]。
2.3 副脾
副脾色泽、硬度与脾一致，出现率为5.76%～35%。其位置、数目和大小等均不恒定，多位于脾门、脾蒂和大网膜等处[5]。
2.4 伤病关系、参与度及伤残等级鉴定
本案中，被鉴定人李某2014年8月1日因道路交通事故致伤，受伤当日体检“双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及心脏杂音。腹肌稍紧张，全腹部散在压痛、反跳痛，左腹明显，移动性浊音阴性，肠鸣音消失”，CT显示“右肝后段及脾脏密度欠均匀，腹盆腔积血”，手术记录显示“腹腔内大量积血左上腹腔积凝血块，积血和凝血块共约3500ml，脾脏巨大，中下极后方挫裂伤，穿透脏膈面，创口长约6cm,哆开约3cm”，说明其腹部外伤史明确，创伤强度较大，具备引起脾脏破裂的损伤基础；但被鉴定人有“酒精性肝硬化伴门静脉高压、乙型肝炎（大三阳）等”病史，入院后CT片及手术记录显示“脾脏巨大”，从病理基础来看，较正常成年人脾脏更容易引起脾脏破裂；考虑被鉴定人伤前能参加正常生活及工作，说明脾脏肿大并未对被鉴定人正常的生活劳动有明显影响，且凝血功能显示为正常（PT:15.4s，APTT：42.6s,INR:1.22)，被鉴定人所提供资料并未显示明显的原发性脾破裂可能，故如果没有此次外伤，不会出现脾破裂，也不必行“脾切除术”治疗。
综上所述，结合被鉴定人自身疾病程度、外伤严重程度等综合考虑分析认为，其脾脏破裂与此次外伤之间存在一定的因果关系，其中外伤为主要因素，自身疾病为次要因素。参照司法鉴定教育培训系列教材《法医临床司法鉴定实务》关于伤病关系处理原则，参与度拟评定为外伤占70%，自身疾病占30%。根据GB/T18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.8.6b“脾切除”之规定，被鉴定人李某脾脏切除，其伤残等级构成交通事故VIII（捌）级伤残。
本案中，被鉴定人李某脾脏切除后遗留副脾一只，但根据所提供材料，无法明确所遗留副脾的功能状况，且GB/T18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中对于副脾的鉴定也没有相关条款规定，故伤残等级鉴定中未考虑副脾的存在。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学第7版[M].人民卫生出版社,1984：404.
[2]柏树令，应大君.系统解剖学第8版[M].人民卫生出版社，2013：244.
[3]齐洪阁，高岩.慢性淤血性脾肿大致自发性脾破裂3例报告 求医问药，2011年第9卷（11） ：105.
[4]严富国.杨红江.金锦春 王方平.自发性脾破裂12例临床分析[J].浙江实用医学，2013.18（4）：250-251.
[5]彭裕文，刘树伟，李瑞锡.局部解剖学第8版[M].人民卫生出版社，2013:132.
论文作者:雷燕青,钟毅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第32期
论文发表时间:2016/11/11
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