(上海市复旦大学附属浦东医院 上海 201303）
【摘要】通过阐述营养风险风险评估以及营养支持对胃肠道肿瘤患者应用的现状，指出在营养风险评估工具的选择以及营养支持方法研究上的主要进展，以期为临床更好地选择营养风险评估方式、提供有效营养支持、改善患者预后、提高其生活质量提供参考。
【关键词】胃肠道肿瘤；营养筛查；营养风险评估；营养支持
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0009-02
对于肿瘤患者，机体处于代谢异常状态，而消化道肿瘤患者营养不良发生率较高。胃肠肿瘤因为长期胃肠功能障碍，导致营养不良，胃肠手术往往又加重胃肠功能障碍，延长了手术后恢复时间，增加手术后并发症发生率和住院时间以及医疗费用。
近年随着大家对营养支持的重视，已经有不少学者展开了营养筛查的研究，欧洲肠内肠外营养学会ESPEN认为，营养风险筛查是“一个快速而简单的过程，通过筛查，若发现病人存在营养风险，即可制订营养支持计划。若病人存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定病人是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估，营养风险筛查是发现病人是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程。”
本文将对胃肠道肿瘤患者营养风险评估量表的选择，营养筛查后营养支持的方式及评价综述如下。
1.营养风险评估工具
李成等[1]对现在国际上使用的营养筛查方法和量表进行了分析：单一指标包括：①体重指数（BMI）；②人体测量，如身高、体重、上臂围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围等；③生化指标，如血浆蛋白、血清总胆固醇、淋巴细胞计数等。但研究表示，人体测量和生化指标检测不能准确反映营养不良状况。常用营养筛查量表主观全面评估(PG-SGA)、在此基础上的改良版患者自评主观整体营养评估量（abPGsGA）营养不良通用筛选工具(MUST)、简易营养评估(MNA)、营养风险指数(NRI)以及营养风险筛查2002(NRS2002)等。国外学者[2-3]还加入了握力（HGS）以及PHASEANGLE(PA)的评估。
2.营养评估研究现状
2.1 营养评估工具选择
有学者对营养筛查工具的研究文献进行Meta分析发现，没有一种营养筛查工具可适用于所有患者。因此，应针对不同来源、不同疾病患者，选择不同的营养筛查工具。其中，主观全面评定法(PG-SGA)不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映病人营养状况的变化；营养不良通用筛查工具(MUST)与PG-SGA和NRS有较高的一致性，但还需要进一步地研究证明其预测性和有效性。NRI的敏感性和特异性很好，可预测病人的并发症，但其主要不足的是，需要根据病人目前和既往体重。病人由于疾病原因出现水肿，则会影响测量结果。此外，应激对血清清蛋白浓度的影响也使NRI筛查方法应用受到限制；简易营养评估(MNA)主要用于老年病人的营养评估，此外，还可用于预测健康结局、社会功能、病死率、就诊次数和住院费用等。但对是否能监测病人对治疗的反应、MNA评分与病人临床结局的关系，还需进一步的研究。NRS2002是ESPEN于2002年提出，并推荐使用的营养筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。
目前，对于胃肠道肿瘤患者国内多采用NRS2002以及PG-SGA量表进行营养风险评估，对有风险患者提供营养支持治疗，结合多项单一指标评价营养支持治疗是否有效；国外研究学者则将多种评估量表从多维度研究患者单一因素影响。
2.2 营养评估的应用
RitaS.Guerra指出针对于营养不良患者，在患者住院时间短的情况下可能没办法评判出患者的营养不良情况，使用NRS2002和SGA对于患者住院天数的影响没有差异性；有研究人员提出应用NRS—2002方法分析结肠癌病人的营养状况是客观有效的，可以在此基础上对不同情况的术前病人应进行针对性的营养支持。傅平[4]均认为NRS2002可有效用于胃肠道恶性肿瘤患者的营养风险筛查，指导患者的营养支持治疗；孙晓红[5]认为PG—SGA量表可很好地将胃肠恶性肿瘤营养良好与营养不良患者区分开，不但可以作为胃肠恶性肿瘤患者的营养筛查工具，而且为临床医护人员使用PG—SGA量表对胃肠恶性肿瘤患者进行营养筛查提供了参考依据；周婉[6]提出在消化道肿瘤化疗患者中，abPG-SGA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等均高于NRS2002，与PG-SGA一致性较好，且简单易行，适用于消化道肿瘤化疗患者的营养筛查。
3.营养支持应用现状
3.1 营养支持必要性
营养风险评估的目的是判断患者是否存在营养风险，从而进行干预，避免营养不良造成患者住院时间延长、术后并发症发生率升高以及费用增加。
王红超等人在对153例胃肠道肿瘤患者的现况调查中提出，胃癌结肠癌患者营养不良发生比率以及贫血发生率均高于直肠癌患者；马纯雪[7]在对132例胃肠道肿瘤患的研究中同样指出，胃癌患者的营养受损评分显著高于大肠癌。营养风险组的并发症例次发生率(46.2%VS34.4%)和并发症分级(2.24±0.85VS1.79±0.57)均显著高于非营养风险组。说明胃肠道肿瘤患者容易发生营养风险，尤其是胃癌患者。处于营养风险状态的患者，术后并发症多且严重，术前应用NRS2002评估胃肠道肿瘤患者的营养风险是必要和重要的。
3.2 营养支持方式选择
营养支持方式包括肠外营养(parenteralnutrition，PN)和肠内营养(enteralnutrition，EN)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肠外营养为静脉输注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖，其中包括单瓶输注氨基酸或脂肪乳剂，医院配置“全合一”输注袋或商品化三腔袋。肠内营养包括管饲和口服营养补充(oral nutritional supplement，ONS)[8]。
卢芳[9]在对105例胃肠肿瘤患者营养调查显示，在有营养风险(NRS≥3分)的病人中，有92.75%的病人接受了营养支持；而在没有营养风险(NRs<3分)的病人中，也有94.44%的病人接受了营养支持。表明目前对胃肠肿瘤病人采用营养支持治疗的积极意义已得到共识，但肠外肠内营养的临床应用在掌握适应证方面尚存在一定不合理性。
孙广荣[10]在针对胃肠道肿瘤患者术前的营养支持研究中则认为，在无营养风险患者中，胃癌患者应用营养支持后并发症发生率较未行营养支持者显著降低，在结直肠癌患者中无明显影响。故认为对于无营养风险的结直肠癌患者，不建议行营养支持，而对于无营养风险的胃癌患者，则需更加详细、全面的营养评价以及手术应激评价，以确定是否实施营养支持。
3.3 营养支持的影响
杨建武[11]PN组胃肠道出血发生率（28.1%）对于38例胃肠道肿瘤术后患者，应用不同类型的营养支持研究表明，ＥＮ组平均肛门排气时间显著短于ＰＮ组。胃肠功能恢复时间更早，ＰＮ组胃肠道出血发生率（28.1%）远高于EN组胃肠道出血发生率（11.8%），腹泻发生率也显著降低。说明对于消化道肿瘤患者行肠内营养会对患者更有利。
相关的研究表明，目前，我国普遍存在营养支持使用不当的问题，临床实践中容易出现两个极端：忽视营养或滥用营养。该研究发现存在营养风险的胃肠肿瘤患者给予营养支持后，在不增加住院费用(P>0.05)的前提下，患者术后第7天的Alb水平明显升高(P<0.05)，营养状态得到了改善，住院时间明显缩短(P<0.05)。而在无营养风险的患者中，给予营养支持并未明显改善患者的营养状态(P>0.05)，未明显缩短患者的住院时间(P>0.05)，但增加了患者的住院费用(P<0.05)。表明胃肠肿瘤患者经过营养风险筛查后，对于有营养风险的患者给予营养支持，能改善患者术后营养状态，缩短住院时间；而无营养风险的患者给予营养支持后，除增加住院费用后，无明显临床获益。
王铸[12]的研究表明术后EN及时合理应用EN能缩短禁饮食时间，减少PN应用时间，而住院费用未显著增加。而术后较长时间应用PN对预后无明显影响（P>0.05），但显著增加住院费用。
4.讨论
现在全世界有将近70种营养风险评估方法，但是至今没有确切一个良好指征的评价体系[13]，国内应用最多的为PG-SAG和NRS2002[14]。因为NRS2002是唯一具有循证医学依据的量表，因此国内外均大量应用在临床工作中，但是在针对于胃肠道肿瘤患者的研究较少，因为量表引入国内时间不长[15]，相关循证医学研究不多见。
而在营养支持方面，国内研究多表示没有良好的营养支持体系，存在营养支持不规范的现象[16-17]。但未明确规范的营养支持体系。营养支持方式的选择上对患者转归方向的研究比较笼统，没有比较全面的，针对胃肠肿瘤围手术期患者的营养支持研究。
接下来，我们应将营养支持标准化作为下一个领域研究重点。
【参考文献】
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论文作者:李诗媛,朱林娟
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：营养论文; 患者论文; 肿瘤论文; 风险论文; 筛查论文; 胃肠论文; 胃肠道论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;