华中科技大学同济医学院附属同济医院医保办 湖北武汉 430032
【摘 要】本文以新医改这一大背景为出发点，分别从市场环境、医保管控、医保管理、医保政策宣传四方面分析了新医改背景下医院医保管理工作面临的挑战，并据此提出对策，为探讨新医改背景下如何改善医院医保管理工作提供参考。
【关键词】新医改；医保管理；改善；对策
【中图分类号】R82 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0473-01
随着我国社会经济的不断发展，综合国力的不断提升，政府着力保障和改善民生，从解决人民最关心、最直接、最现实的利益问题出发，提出了“病有所医”的社会发展目标，逐步建立和完善我国社会保障体系。而作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险尤其引人注目，从中央政府到各地医保部门均就医保问题展开研究和制订相关政策，在各方不懈的努力下医保工作也取得了显著的成绩。自新一轮医改启动以来，我国如期完成五项重点改革任务，建成了世界上覆盖人口最多的医疗保障网，使中国超过13亿人的病有所医问题有了基本保障。与此同时，伴随着参保单位、参保药品与零售参保药店日益增多，人们对医疗保障的要求逐渐提高，医院的医保管理工作也面临着一些新的挑战，在新形势下如何提高医院医保管理工作效果将是值得深入思考的问题。
1 新医改背景下医院医保管理工作面临的挑战
新医改是中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。党的十八大报告提出：“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。
在此背景下，我国全民医保体系基本形成。然而，随着全民医保体系的建成，参保人员陡然增加，医保监管难度提升，挑战随之而来。
1.1 医疗市场竞争日趋激烈
新医改背景下，医疗市场需求快速增长。截至2014年底，全国参加城镇职工基本养老保险人数为32218万人，比上年末增加1792万人。其中，参保职工24177万人，参保离退休人员8041万人，分别比上年末增加1196万人和595万人。巨大的市场需求带动了医疗市场的发展，全国定点医疗机构、定点零售药店迅速发展并积极参与到激烈的医疗市场竞争中来。
另一方面，医保改革的实施也带来了民众择医行为的变化，较之从前公费医疗时代的医院卖方市场形势，医保改革打破了这种局面，使就医者拥有更多的选择权，可以自由选择就医机构。这从很大程度上迫使医院不断提高服务水平、提高医疗质量，吸引更多的就医人群，提高市场占有率。
1.2医保管控难度加大
一方面医保费用已成为医院的主要收入渠道，来自社会各界的监管要求也日益严格，而行政范围上医保管理归属仍未完全确定，控费压力进一步显现，如：目前人社部门主管的城镇职工医保基金无论在基金规模还是可能潜在的缺口规模，都比卫生部门主管的新农合要大得多，因此人社部门往往在总额控制和医保报销检查等各项控费措施上都更为严格。
另一方面医保中心、参保患者和医疗机构三者之间形成了相互关联的利益群体关系，参保患者追求服务提升，医疗机构追求利益最大，而医保支出也存在着一定的风险，如：骗取医保资金、有意过度消费医保、收取药品回扣等。
1.3医保管理难度加大
首先，我国医保参保人员的特点集中体现为参与人员范围广、涉及身份种类多样，因此，由于参保人员身份的不同，使医院在处理医保工作中不可避免地要面对不同的经办机构，相应的政策也有所差异，这从一定程度上给医院执行医保政策带来的困难。
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其次，我国经济社会发展迅速，传统医保政策必须适应不断变化的社会现实情况，因此，就需要不断地对医保政策进行调整改革，创新医保政策，使之落实到实处。这样就无形中增加了医保管理工作量，提高了医保管理工作的成本。
最后，随着医保制度的改革，参保人员的意识觉醒程度逐步提高，而带来的负面影响就是医保纠纷数量大大增加。紧张的医患关系，对于合理落实医保政策起到了消极影响，增加了医院医保管理工作的难度。
1.4医保政策宣传较差
医保政策的落实关乎医患双方利益，而医保政策的宣传工作相对较差，多数患者并不清楚怎样行使自己的医保权益。国内多数医院中或多或少会存在此类情况，医院工作人员由于医保政策复杂，实施起来程序繁琐，加之近年来医保改革加速，医保政策变动较快，因此，有部分医院工作人员对医保政策也是一知半解，不能很好地落实医保政策，对医保管理工作的实施产生了负面影响。
部分参保人员，从各种渠道学习到医保政策但又不够深入了解，陷入医保治疗等于免费治疗的认识误区，认为参加了医保就能报销所有费用。这样就难免在治疗过程中，对医生的治疗提出一些不合理要求，干扰医生正常工作，加剧医患关系的紧张，还增加了一些不必要的医保支出和不必要的医保管理投诉。
2 新医改背景下提升医院医保管理工作的对策
2.1树立服务为先理念，建立强有力的组织保障
医院作为社会医疗的服务性机构，以为社会提供良好的医疗服务为已任，而作为医疗工作者则应当牢牢树立服务为先的理念，在工作中积极转变观念、深入学习研究，明确自身作为医保制度的主体方所肩负的职责和任务，努力学习医保政策，规范医疗行为，为就医者提供优质的服务。
在转变观念的同时，还应当建立可靠的组织保障。医保工作作为一项兼具政策性、操作性的工作，需要在医院内部建立从领导到科室的一体化管理体系，确保层层管理，狠抓落实。只有严格执行医保政策，履行医保服务协议，规范医保管理，才能提高医保患者的满意度和医院的信誉度，使医院在激烈的市场竞争力立于不败之地。
2.2 深入持久医保政策学习，加强医保政策宣传
我国医改正在严格按照“先易后难、先基层后中心、先农村后城市”的方案，有条不紊地推行，而医保政策也随之不断修订完善。因此在新形势下，医院应当定期组织医疗人员进行医保政策学习，将相关政策文献汇编成册，以长期学习、定期考核的形式，不断提高医疗人员对医保政策的认识程度。只有对医保政策了如指掌，才能在实际工作中提高服务水平，避免不必要的医保纠纷。
而对于参保者的宣传，则就采用多种形式结合的方法，如：利用医院宣传栏网站进行宣传，设立专门的医保咨询热线等。此外，还可在医院大厅专门设立一站式的医保就医流程图和咨询台，帮助更多的就医人员，快速准确地进行医保就医。
2.3建立医保相关规章制度，实行科室目标管理
医院应当建立切实可行的规章制度，使医保工作真正做到有章可循、有据可依，并将其严格落实到医院日常工作中。
同时在医院管理中，自上而下应当牢牢树立重视医保、规范医疗服务的意识。在实际操作中，应当采用目标管理的形式，将较好地落实医保工作变成各科室工作的考核目标，使各科室在日常工作中加大日常监督、审核力度，避免医保管理工作疏漏。
2.4加强信息技术学习，不断提高医院信息化建设
现代信息技术的发展，推动了医院工作数字化建设的进程，目前国内大中型医院基本都建有自己的HIS系统，而为了使得医疗保险体系更为健全，参保病人的病种查询、药品范围、费用结算等问题得到更好的实施。医院应当主动建设医保管理相关的信息系统，提高医保管理工作水平。
在加强医保管理信息化建设的同时，也需要广大医疗工作者，不断加强自身学习新技术的能力，提高信息技术应用和操作水平，实现医保管理系统建设的初衷。
新医改的浪潮为当今医院发展带来了新的机遇和挑战，而采取切实有效的措施，努力改善医院医保管理工作，是促进医院服务水平、提高市场竞争力的应有之举。因此，在未来日趋激烈的市场竞争中，医院应以此为契机，不断改进工作质量、提升管理水平，实现医院管理的全面进步。
参考文献：
[1]文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析[J]现代医院，2012（9）：72-75
[2]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J]卫生经济，2008（5）：3-5
[3]张丽梅.浅谈医院医保管理体系建设[J]中国实用医药，2010（5）：254-255
论文作者:刘畅
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/11
标签：医保论文; 医院论文; 政策论文; 参保论文; 管理工作论文; 医改论文; 医疗论文; 《中医学报》2015年8月论文;