江苏省徐州市中心医院骨科 221000
【摘要】目的 探讨品管圈活动在降低皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的应用及效果。方法 成立品管圈小组，圈员对皮下注射低分子肝素后局部瘀斑产生的原因进行现状把握、目标设定、解析、拟定对策与实施:进行药物知识培训；改进注射方法和注射后按压时间；做好病人健康宣教。结果 开展品管圈活动病人皮下注射低分子肝素后大于1cm皮下瘀斑由活动前的84%降低到活动后34%，对照组大于1cm皮下瘀斑由85%降低到实验组34%， 活动前后比较，差异有统计学意义。结论 开展品管圈活动能有效降低皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的产生，提高了护士的注射技术，使病人满意度提高。
【关键词】品管圈 皮下注射 低分子肝素 局部瘀斑
Quality management circle activity decrease after subcutaneous injection of low molecular heparin bruises local applications
Yang Ai Hui, Li Xian Hui
Abstract: ObjectiveTo explore quality control circle activities in reducing after subcutaneous injection of low molecular heparin application and effect of local ecchymosis.Methods Team, set up quality control circle member of subcutaneous injection of low molecular heparin after the causes of local ecchymosis grasp the present situation, goal setting, parsing, proposed countermeasures and implementation: drug knowledge training; After improvethe method of injection and injection pressure time; Patient health education .Results Carry out quality management circle activity after subcutaneous injection of low molecular heparin is greater than 1 cm by subcutaneous ecchymosis activities before the 84% down to 34% after activities, control group is greater than 1 cm subcutaneous ecchymosis reduced by 85% to 34%, while activities before and after comparison, the difference was statistically significant.Conclusion To carry out quality control circle activities can effectively reduce the bruises after subcutaneous injection of low molecular heparin local production, improved the nurses injection technology, improve patient satisfaction.
Key words：Quality control circle，Subcutaneous injection,Low molecular heparin,Partial petechia
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-111-02
随着医学模式的转变和护理学科的飞速发展，单靠经验管理已不能适应现代护理的需要，必须注重科学管理，应用先进的管理方法和工具【1】。品管圈管理方法是质量持续改进的一种管理工具，近几年已应用于护理质量管理中，通过团队的集体合作、圈员的集思广益，按照PDCA的活动步骤来解决临床工作方面所存在的问题，调动了护士的工作积极性，培养了护士的解决问题的能力，提高了科室护理质量。下肢深静脉栓塞形成(Deep venous thrombosis，DVT)作为骨科大手术术后严重的并发症之一【2】，临床上经常应用低分子肝素预防深静脉血栓形成，而在应用低分子肝素皮下注射后，常照成病人皮下注射部位出现瘀斑，引起病人的不满，认为护士注射技术差。为改善皮下注射低分子肝素局部瘀斑的产生，提高病人满意度，我院于2015年1月-4月开展以“降低皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的产生”为主题的品管圈活动，达到了预期效果，现报告如下:
1 资料与方法
1.1一般资料 根据活动计划书，选择2015年3月在骨科住院应用低分子肝素药物的病人进行实施改进方法。应用皮下注射低分子肝素的共23人，其中男性12人，女性11人，年龄最大86岁，最小26岁，平均年龄55.4岁。为排除病人的个体差异照成的误差，采用类实验性研究方法，以病人自身做为实验组和对照组，实验组单号注射、对照组双号注射，腹壁左侧为实验组，由品管圈圈员采用改良注射方法，腹壁右侧为对照组，由非品管圈圈员采用常规注射方法。
1.2实施方法
1.2.1品管圈活动的设定与实施
1.2.1.1成立品管圈 采用主动报名参加确定品管圈小组成员6名，其中副主任护师1名、主管护师1名、护师2名、护士2名；本科2名、大专4名；工龄最长26年、最小4年。选取年资最高的副主任护师为圈长，护士长任辅导员，其余护士为圈员。
1.2.1.2主题选定 全体圈员采用“头脑风暴法”并从解决问题的迫切性、重要性、上级政策和圈能力4个方面进行评分，提出了临床上需要解决的问题，选择出得分最高的“降低皮下注射低分子肝素局部瘀斑的产生”作为本次品管圈活动的主题，并经投票确定圈名为“清瘀圈”，寓意为通过改变我们的注射技术，清除病人注射部位的瘀斑。
1.2.1.3 现状把握 根据计划进度表，2015年1月15日至1月30日为现状把握期。统计出我科应用低分子肝素药物的病人为149人次，皮下注射低分子肝素24小时后测量瘀斑的直径 。测量结果瘀斑直径约＞10cm1例、8-10cm36例、5-8cm43例、3-5cm21例、2-3cm25例、0-1cm23例，大于1cm的瘀斑为84%。调查病人对皮下注射低分子肝素24小时后瘀斑直径可接受范围为小于1cm 。
1.2.1.4 目标值设定 经品管圈小组成员讨论设定目标 目标值=现况值-（现况值×累积百分比×圈能力）=126-（126×84%×80%）≈41 1.2.1.5解析 全体圈员针对现在把握确定的结果，动员全体圈员进行收集查阅相关资料。根据八二原则确定照成皮下瘀斑的主要原因与低分子肝素的注射方法和注射后按压时间长有关。 运用鱼骨图进行详细解析具体原因详见鱼骨图：
1.2.1.6 拟定对策及实施
对全体圈员收集到的资料，组织学习及讨论，判断可行性，改良注射方法和注射后按压时间。具体措施如下:①药物知识培训 针对全体圈员进行低分子肝素相关知识的学习，仔细阅读说明书，并进行解读，如说明书在注射之前勿将注射器内气泡排出，主要作用是使注射器内少量空气在注射药液完毕后起到封堵药液外流的作用，避免拔针时针梗上残存药液对组织的刺激，引起出血。根据此原理，在临床运用中，防止拔针时针梗上残存药液引起出血，在注射完毕后停留5-10秒使针头上药液完全滴入皮下。②改进注射方法 本科室常用的低分子肝素药物为依诺肝素钠，规格0.4ml： 4000AxaIU,0.6ml:6000AxaIU两种规格，均为预装药液注射器供直接使用。对照组按基础护理学皮下注射法操作步骤第6步骤，一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头斜面向上，与皮肤呈30°-40°，快速刺入皮下。一般将针梗的?-2/3刺入皮下【3】。试验组按照说明书要求采用深部皮下注射给药，在注射之前勿将注射器内气泡排出。应于病人平躺后注射。应于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替注射。注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度。在整个注射过程中，用拇指和食指将皮肤捏起，并将针头全部扎人皮肤皱折内注射。在注射前拔护针帽时由于护针帽有小量压力，易照成药液被溢出1-2滴附着在针梗上，导致进针时针梗上药液对组织的刺激，引起出血。改进拔护针帽的方法达到很好的效果，即拿起预装药液注射器时保持针头向上，使注射器内气泡靠近针头，拔除护针帽。因空气在针头处能有效减少拔出护针帽带出的药液附着在针梗上，然后倒置注射器使针头朝下待空气浮在药液上进行注射。经此改进即预防了注射后皮下瘀斑的产生，又保证了药物剂量的准确性。③ 注射后按压时间 对照组按基础护理学皮下注射法操作步骤第8步骤注射毕，用无菌干棉球轻压针刺处，快速拔针后按压片刻，压迫至不出血为止【4】。经查阅资料，当注射后用干棉签按压局部针眼时，由于压力作用，毛细血管受到不同程度的损伤，部分药液被挤压至毛细血管周围，导致毛细血管出血形成皮下瘀斑，如果按压时间越长，瘀斑直径越大【5】。根据此原理，试验组采用注射完毕后停留5-10秒使针头上药液完全滴入皮下，用干棉签靠近针头后拔出针梗，干棉签随即离开针眼，观察针眼无出血不进行按压，病人使用腹带注射完毕10分钟后应用，避免间接按压针眼。④ 病人配合差 病人受传统观念影响，认为注射后按压时间越长，止血效果越好。在临床工作时做好健康宣教，讲清道理，并让病人看到实效，取得病人配合。
1.2.2评价方法 ①品管圈目标达成率及进步率。目标达成率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。 ②皮下注射低分子肝素24小时后测量瘀斑直径。
1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS17.0软件进行处理，行χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 品管圈目标达成率及进步率 目标达成率=（改善前-改善后）/（目标值-改善前）×100%=（84%-34%）/（41%-84%）×100%=118.6%，进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（34%-84%）/84%×100%=59%
2.2通过品管圈活动，皮下注射低分子肝素后大于1cm皮下瘀斑由活动前的84%降低到活动后34%，对照组大于1cm皮下瘀斑由85%降低到实验组34%
3 讨论
3.1 品管圈活动的作用
品管圈活动是一个组织以质量为中心，全员均参与，通过定期活动，解决工作成效问题【6】。品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权【7】。通过此次品管圈活动降低了皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的产生或使瘀斑变小，在病人可接受范围，提高了病人满意度。通过此次品管圈活动提高了护士主动学习和分析、解决问题的能力。为解决活动中和临床工作中出现的问题，全体圈员利用业余时间收集资料，进行开会讨论，研究资料内容的可行性，并运用到临床上，不断总结经验，找出解决问题的最好方法。通过此次品管圈活动提高了护士评判性思维的能力，进而提高了护士注射技术。使圈员认识到皮下注射的方法步骤上没有改变，但在细节上要根据药物的性质和药品说明书上有所改变，要灵活运用，不能一成不变。养成应用特殊药物前认真阅读要问说明书的习惯。通过此次品管圈活动增强了圈员的带教意识，在活动中圈员掌握了新的注射技术，但还存在其他护士未掌握新的注射技术，所以要求圈员进行培训其他护士，保证全科护士均掌握低分子肝素的皮下注射方法，才能保证真正的降低皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的产生。通过此次品管圈活动增强了圈员的沟通交流能力和团体协作精神。如在讨论问题时，圈员各抒己见，为解决同一问题团体合作。
3.2 品管圈活动对护士的影响
通过此次品管圈活动圈员能认识到自身不足之处：业余时间阅读护理期刊少；临床工作常按部就班的工作，缺乏评判性思维；不能随着时代的发展及时更新知识；用特殊药物前没有仔细阅读说明书，而靠经验进行用药；对持续质量改进的相关知识和方法了解少等问题。
综上所述，品管圈活动能显著地降低皮下注射低分子肝素后局部瘀斑的产生，提高病人满意度及护士的注射技术。并使圈员意识到自身不足进而根据不足之处进行不断改善，努力提高护理质量。
参考文献
【1】郭艳梅.质量管理工具在危重患者基础质控中的应用[J].中国医学创新，2014.11（5）:91-93
【2】邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，中华骨科杂志.2009.6.29.6
【3】李小寒 尚少梅主编 基础护理学 北京人民卫生出版社 第5版 2012.8: 341
【4】李小寒 尚少梅主编 基础护理学 北京人民卫生出版社 第5版 2012.8: 341
【5】郭秋霞 吴冬杰 刘晓云 低分子肝素皮下注射三种方法比较[J].齐鲁护理杂志.2007.13（3):47-48
【6】孙多妹，王玉秀.品管圈在舒心示范病房中应用初探 [J].中外医学研究.2012.10(5):99-100。
【7】杨丽，王卫琼》参与管理模式在护理管理中的应用[J].护理管理杂志.2014.4(4):44-45。
作者简介：杨爱慧 江苏省徐州市中心医院骨科 本科 副主任护师
李先会 江苏省徐州市中心医院骨科 本科 主管护师
孟庆芳 江苏省徐州市中心医院骨科 本科 副主任护师
论文作者:杨爱慧,李先会 孟庆芳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/10
标签：皮下论文; 肝素论文; 品管论文; 分子论文; 瘀斑论文; 药液论文; 病人论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;