杨静1 俞立娟2
1.宁夏回族自治区人民医院门诊3楼血液透析室 宁夏银川 750004；
2.宁夏回族自治区人民医院中医科中医护理 宁夏银川 750004
【摘要】目的探讨持续质量改善对糖尿病肾病患者低血糖的影响。方法将97例糖尿病肾病患者随机分为实验组（49例）和对照组（48例）。实验组使用连续质量改进模型进行低血糖管理，在血液透析前减少胰岛素，在血液透析前减少50葡萄糖，要求患者正确进食。为加强血糖监测和健康教育的新进程，对照组采用原始过程预防低血糖。结果实验组低血糖发生率明显低于对照组（P<0.01），无低血糖。结论持续质量改进模型对糖尿病肾病患者低血糖的治疗有积极作用，可降低透析患者低血糖的发生率。
1 对象与方法
1.1 研究对象
方法选择2017年1月至2018年2月住院的97例血液透析患者作为DN的研究对象。2017年1月至6月包括48名患者，对照组包括49名患者。纳入标准：（1）每周3次血液透析4小时6个月，病情相对稳定。只有胰岛素能控制血糖。（2）自愿参与研究：（3）糖尿病合并急性并发症如酮症酸中毒和渗透压。（4）存在恶性肿瘤，中重度心脑血管疾病等严重疾病。没有肝素透析，出血性疾病不能维持透析4小时。
1.2 方法
两组患者每周透析3次，每次4小时。应用德国Fessen，在4008s的透析液透析膜面积为1.5 m2的RE XED-15L上进行透析。血液流速为250至300ml / min，并使用不含碳酸氢盐的透析液，透析液流速为500 mL/min，温度为36～37°C。
1.2.1 实验组
PDCA实现方法：P（计划）：在透析，透析和透析结束时收集血糖，分析数据，并发现出血期间血糖水平的变化。为了降低血液透析患者低血糖的发生率，采用聚焦PDCA模型分析低血糖患者干预前后低血糖的发生率，验证了PDCA模型的重点。D（实施）：（1）医生制定标准的胰岛素减少计划，分为三类。A型：饭前注射短或短胰岛素，并在饭前停止服用胰岛素。B类：饭前，短效或短效+长效胰岛素在睡前停药。C组：早餐前后胰岛素混合物减少1/3。血液透析患者DN低血糖的预防和治疗：根据收集的低血糖数据，分析显示2-3小时的透析是高血糖期，因此我们选择了2小时的透析时间点治疗。对照组的血糖低于3.9mmol / L，持续2小时，观察到低血糖治疗，建议患者在透析过程中正确进食。对照组2 h时平均血糖为5.21 mmol/ L.在实验组中，2小时前血糖水平低于6 mmol/ L.如果患者不能进食，则静脉内施用50葡萄糖，并且基于患者的血糖水平确定剂量。并告知医生40~60 mL，15分钟后再次测量血糖，并密切观察病情变化。当用无糖透析液处理时，每小时的葡萄糖损失约为5.5克。因此，我们鼓励患者在透析2小时后适当进食，营养学家推荐一个肉袋和一瓶牛奶营养食品。一块肉含有30克糖，一瓶250毫升含有15克糖的牛奶。同时，血透室提供紧急食品：糖。这四种糖果的糖含量为18～20g。（4）加强透析监测和患者教育：及时注意患者的饮食，特别注意透析期间不吃的病人，禁食禁食后禁食，少预防。无症状低血糖的发生。由于常规胰岛素的非透析，由于高钾血症和心力衰竭，血液透析患者暂时增加，病房护士应更多地关注血液透析病房的护士。此外，低血糖患者应加强健康教育，强调低血糖引起的血液透析的原因，以及如何预防透析患者的血糖，糖，甜食等。并给予糖尿病饮食指南，以帮助患者建立良好的习惯。C（检查）：定期检查新流程的完整护理；病房护士负责胰岛素注射和住院期间的培训。医生定期检查医生的指示和性能。比较两组间低血糖关键PDCA模型血液透析前后血糖水平和低血糖的变化。
1.2.2 对照组
在血液透析之前，前护士根据常规注射前的饮食胰岛素评估患者，关注患者的饮食、少吃、恶心、呕吐和其他胃肠道症状。在血液透析期间，护士密切关注患者病情的变化，尤其是低血糖症。如果病人血糖低，则测量手指末梢的血糖。如果血糖低于3.9 mmol / L且静脉注射50葡萄糖为40至60 ml，医生可以协助治疗。15分钟后再次测定血糖，观察血糖。在透析过程中，患者提供营养餐和一碗蔬菜。
1.3 效果评价
实验组和对照组在透析和透析2小时结束时观察血糖水平和低血糖发生率。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
实验组高血压14例，对照组高血压11例，对照组高血压11例。两组之间在年龄，性别和疾病方面无显着差异（P <0.05）。参见表1进行比较。
2.3两组透析不同时期低血糖的比较
两组低血糖发生率均低于对照组（P <0.05），差异有统计学意义。实验组低血糖发生率为1.59，对照组低血糖发生率为4.86。差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 FOCUS-PDCA模型干预下的低血糖管理合理有效，可达到预期目标。
研究结果表明，随着透析时间的延长，患者的血糖水平逐渐下降，这与本研究中提到的低血糖水平逐渐下降一致。在低血糖管理干预，PDCA模式，开始透析前减少胰岛素，帮助患者养成良好的饮食习惯，透析治疗2小时透析，护士注意患者的饮食，加强血糖监测，减少低血糖。不同阶段的改良。出生率，尤其是2-3小时的血液透析是最重要的。在表2中，在新模型的管理下，透析后2小时和透析结束时两组患者的血糖水平差异具有统计学意义。实验组在透析结束时增加血糖水平，有效改变长期透析后血糖水平下降的趋势。报道透析后2小时空腹血糖为8.25～11 mmol/ L，血糖为11.1～16.5 mmol/ L，在透析结束时，实验组的平均血糖在 DN患者的血糖控制范围内，表明干预是合理有效的。
3.2 FOCUS-PDCA模式干预下仍须关注的问题
以PDCA模型为研究对象，探讨糖尿病肾病低血糖的治疗方法。采用新技术治疗老年DN患者四例。与研究一致，在透析期间仍然发生低血糖症。相关研究表明，低体重，年龄和DN是糖尿病患者低血糖的独立危险因素。老年患者的认知功能和行为改变减少。在透析期间极易发生低血糖症。目前，对于老年糖尿病肾病患者，我们采取了血液透析每小时血糖测量和50葡萄糖注射静脉输注等措施。8名DN患者血糖下降，未能及时纠正低血糖，并灌注50葡萄糖。在前一篇文章中，提到血液透析患者的低血糖有逐渐下降的趋势，而糖的上升指数没有50 葡萄糖注射液那么好。因此，如果不能及时纠正低血糖，建议静脉注射50葡萄糖，尽快缓解或预防复发性低血糖。老年患者和低血糖患者的透析仍然需要寻找更有效的护理策略。
4结语
总之，PDCA模型对糖尿病血液透析患者的降糖治疗具有积极作用，值得在临床护理中推广。本研究对降低血液透析患者低血糖的发生率有一定的作用，但样本量不足。多中心合作具有扩大样本规模以进行进一步研究的条件。
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论文作者:杨静1,俞立娟2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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