陈广龙 邵蕊
黑龙江省传染病防治院 150500
【摘要】目的：探讨全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析。方法：随机抽取我院2011年3月-2015年2月收治的100例全胸腔镜下肺叶切除患者病例的临床治疗作为研究对象，通过回顾分析，对所有患者进行全胸腔镜下肺叶切除的治疗。结果：100例患者通过全胸腔镜下肺叶切除，有52例为肺癌、32例为结核瘤、7例为炎性假瘤、9例为支气管扩张。手术中出血量156-806ml，平均出血量为(258±286)ml，手术时间70-320 min，平均时间(238±42)min，住院时间10±14d，平均住院时间(10.6±3.2)d。手术中无死亡，术后无严重并发症发生，其中有1例患者由于肺门血管解剖困难而引起出血，从而转为开胸手术。还有2例患者发生肺不张，通过纤维支气管镜吸痰后明显好转，2例肺断面持续出现漏气的情况，通过2周进行延长胸腔闭式引流后，在无漏气的情况下拔管。结论：全胸腔镜下肺叶切除技术主要应用于周围性肺癌、肺部良性等疾病的治疗，同时全胸腔镜下肺叶切除技术具有痊愈快、创伤小、安全可靠等特征，在临床治疗中取得了良好的效果，值得临床中广泛使用。
【关键字】全胸腔镜；肺叶切除技术；肺部疾病
胸腔镜肺叶切除术(completely thoracoscopic lobectomy)是一种胸外科的微创技术。近年来，胸腔镜肺叶切除术已经普遍在国外使用，其中北美肺叶切除的就占10%，有的国家在肺叶切除中使用胸腔镜肺叶切除术的占90%。目前，我国由于发展的不平稳，胸腔镜肺叶切除术对我国来说是一项具有极强挑战性，我国从2006年9月开始研究这项技术。本文通过我院收治的100例全胸腔镜下肺叶切除患者病例的临床治疗作为研究对象，通过回顾分析，所有患者进行全胸腔镜下肺叶切除手术，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
抽取我院2011年3月-2015年2月收治的100例全胸腔镜下肺叶切除患者病例的临床治疗作为研究对象，通过回顾分析，男性65例、女性35例，年龄30-87岁左右，平均 (62.9±7.2)岁。患者符合标准：肺部周围型结节与单一肺叶的病变。例如：支气管扩张症、肺转移瘤等症状。排除标准:患者的肺门（或纵隔）淋巴结有明显的肿大，患者病变直径要大于6cm，其中胸膜钙化（胸膜腔封闭患者）。64例结节性病变，36例原发肺癌。其中30例右肺上叶，11例右肺中叶，25例右肺下叶，15例左肺上叶，19例左肺下叶。
1.2方法
1.2.1体位和麻醉
所有患者都使用双腔气管插管的方式，进行单肺通气；患者采取90°健侧卧体位，上肢侧悬吊，躯体往后略仰。
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1.2.2选择切口
第４肋间腋前线为主操作孔，长3-5ｃｍ，标本大小与长度一致；在第７肋间腋中线进行胸腔镜套管戳孔，1.5ｃｍ长；第７肋间腋后线作为辅助操作孔，仅提供器械进出，1ｃｍ长。不用撑开肋骨牵开器，监视器下手术者采用胸腔镜器械操作[1]。
1.2.3手术要点
患者全部是解剖性肺叶切除，手术和常规开胸手术一样。在手术中使用器材：超声刀、生物合成夹、电凝钩、钛夹、腔镜用直线型切割缝合器等，对肺进行动脉、静脉、叶间裂、支气管等的处理。其处理顺序：以方便、快捷、安全可靠为主。对那些叶间裂完全发育以及无粘连的患者，手术基础流程和常规开胸手术一致，首先通过动脉各支的处理，再进行静脉、支气管等的处理[2]。对那些叶间裂发育不全、粘连重的患者，就要先对肺静脉进行处理，再对支气管、动脉等进行处理，最后明确膨肺叶之间的界限，并切除病变的肺叶。通常在第2-4、7-9组的右侧进行常规清扫淋巴结；5-9组的左侧进行常规清扫淋巴结。
2结果
100例患者通过全胸腔镜下肺叶切除，有52例为肺癌、32例为结核瘤、7例为炎性假瘤、9例为支气管扩张。手术中出血量156-806ml，平均出血量为(258±286)ml，手术时间70-320 min，平均时间(238±42)min，住院时间10±14d，平均住院时间(10.6±3.2)d。手术中无死亡，术后无严重并发症发生，其中有1例患者由于肺门血管解剖困难而引起出血，从而转为开胸手术。还有2例患者发生肺不张，通过纤维支气管镜吸痰后明显好转，2例肺断面持续出现漏气的情况，通过2周进行延长胸腔闭式引流后，在无漏气的情况下拔管[3]。
3讨论
3.1肺血管处理技巧
肺血管是一项处理风险比较高的一项操作,不能有一点失误，如有不当就会导致患者大出血,这就是中转开胸的主要因素。镜下处理血管:第一，打开血管的鞘膜是游离肺血管分支安全最有效的方式；第二，把淋巴结拔除,再进行血管处理；第三，血管的尺度要长,防止符合切开器置入困难，与血管撕裂,以通过卵圆钳前端的准；第四，发现患者出血,先要进行压迫、钳夹等进行止血。如无法止血,就要及时进行中转开胸,从而保证患者手术安全。
3.2处理叶裂分化发育不全
在胸外科医生中比较熟悉的操作就属支气管完成肺叶切除与叶间裂处理血管。在叶间裂分化不全与未分化的患者中进行全镜下操作，给全胸腔镜初学者带来了一定的挑战，这也是中转开胸常见的原因之一。通过实践调查，可以通过实际情况来进行顺序的变换，这样就可以简化操作步骤，防止分离叶间裂带来的不便，还能节约时间。
3.3镜下淋巴结清扫
传统的胸腔镜肺叶切除术只能纵隔淋巴结清扫,随着医学不断的改革发展，在某些部位镜下淋巴结的清扫比开胸手术更有优势。例如：在隆突下组时，可以进距离的观察，并进行操作。再如：右侧上纵隔淋巴结的清扫，打开纵隔胸膜，通过近距离的观察并切除淋巴结，进行下向上的游离。
综上所述，全胸腔镜下肺叶切除技术主要应用于周围性肺癌、肺部良性等疾病的治疗，同时全胸腔镜下肺叶切除技术具有痊愈快、创伤小、安全可靠等特征，在临床治疗中取得了良好的效果，值得临床中广泛使用。
参考文献：
[1]田界勇;徐美青;马冬春;郭明发;魏大中;徐世斌;柯立;梅新宇;柳常青.直径>5cm周围型肺癌行全胸腔镜下肺叶切除术的经验体会[J].中国微创外科杂志.2013(07):327-328.
[2]曾富春;刘胜中;薛洋;丛伟.全胸腔镜下肺叶切除术210例体会[J].重庆医学.2013(08):149-150.
论文作者:陈广龙 邵蕊
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第5期
论文发表时间:2016/6/16
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