【摘 要】跟骨作为后足的负重点，在人体行走中具有重要的生理作用，但跟骨骨折往往因累及距下关节面而引发创伤性关节炎，目前对于跟骨骨折，手术是其治疗的黄金标准，但随着微创技术的进步，跟骨骨折手术方式逐渐多元化，如何在提高手术疗效的基础上，降低手术并发症的发生及将患者的利益最大化，需要进一步研究。
【关键词】跟骨骨折；手术治疗；进展
Advances in surgical treatment of calcaneal fractures
YAN Xiang-lin
Abstract：Heel bone as the focus of the foot after negative，has an important physiological role in the human body to walk，but often because of involvement with calcaneal fractures from traumatic arthritis，joint surface subsidence caused for calcaneal fractures，surgery is the gold standard of treatment，but with the progress of minimally invasive techniques，calcaneal fractures surgery way gradually diversified，how to improve the surgical curative effect，on the basis of reducing the occurrence of surgical complications and maximize the benefit of the patient，needs further research.
Key words：Calcaneal fracture；Surgical treatment；progress
跟骨骨折是足部最常见的骨折之一，发生率高且致残率高，骨折过程中因高能量的作用，往往存在皮肤软组织损伤，如何在保护皮肤软组织的情况下，最大限度的恢复关节面的平整及跟骨的解剖形态，是当前手术治疗的趋势。
1骨折机制
跟骨因其解剖学形态特点，在生理情况下主要承受来自：距骨向下传递的压力以及跟腱收缩的向上拉力[1]，临床中受伤机制以高处坠落为主。垂直向下暴力作用于距骨，引发距下关节面的压缩及跟骨侧壁移位，严重者可同时伴跟骨结节及载距突骨折等。
2影像学检查
对于跟骨骨折，常规影像学检查应包括跟骨X线侧轴位片及CT片，侧位片可以通过观察跟骨结节关节角及跟骨交叉角变化，了解距下关节面塌陷及移位情况。轴位片可以观察跟骨侧壁骨折及内外翻情况，了解跟骨宽度及轴位力线。CT则通过对跟骨冠状位及矢状位扫描，全面了解骨折的严重程度及关节面塌陷移位情况。目前临床上常用的跟骨骨折分型主要有，以基于X线侧位片的Essex-Lopresti分型和基于CT水平片的Sanders分型[2-3]，根据骨折分型的程度，进一步优化手术方案的选择。
3手术治疗
目前临床上对于跟骨骨折无移位或跟距关节面塌陷小于2.0mm且跟骨解剖形态无变化的骨折，通常采用保守治疗。对于明显累及的距下关节面的骨折，采用手术治疗可明显降低创伤性关节炎的发生[4]，由于骨折移位塌陷程度的不同，手术方案亦不同，其中可选择经皮撬拨复位克氏针固定及切开复位钢板内固定。开放复位中最常见的为扩大外侧手术入路，近年来随着微创技术的发展，出现了跗骨窦入路及改良跗骨窦入路[5]。无论采用何种手术方案，手术的最终目标都是恢复距下关节面的平整、恢复跟骨的解剖形态、降低术后并发症的发生率、缩短患者的住院时间及返工时间[6]。
经皮撬拨复位克氏针固定术：在C型臂机透视下，通过跟骨结节部进针，利用杠杆原理将距下塌陷骨块撬拨复位，然后于足跟部进针将塌陷骨块固定于距骨，跟骨结节部钢针穿至跟骰关节处，两枚克氏针交叉固定。该手术简单，费用少，住院时间短，适用于各种类型骨折，尤其对开放性骨折、术区软组织条件差及存在手术禁忌症患者，既避免了术后皮肤坏死感染风险，又可获得较好的疗效。曾文魁等[7]通过撬拨复位与切开复位治疗跟骨SandersⅡ~Ⅳ骨折的比较分析中指出：撬拨复位术后并发症明显降低，且在术后跟骨复位固定情况无差异。李坤等[8]通过交叉中空螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折，指出垂直与水平两个方向的固定，有效固定了“跟骨结节、距下关节和跟骰关节”三个关键点。这与交叉克氏针固定原理相一致。
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传统外侧手术入路因切口呈直角，拐角处切口皮缘坏死及因皮瓣方向单一，造成术后皮瓣坏死，扩大外侧手术入路，较传统外侧手术入路，明显降低了术后并发症的发生率，但其术后伤口感染及伤口愈合差等风险仍较高，李培源等[9]通过外侧扩大“L”形入路治疗移位关节内跟骨骨折中报道：97例121足患者中，术后有22足发生切口并发症，其中15足皮缘发黑，4足皮瓣坏死，3足切口感染，同时指出外侧扩大“L”形入路治疗移位关节内跟骨骨折依然切实可行，有助于恢复跟骨的解剖结构，但应尽量缩短手术时间。武勇[3]通过跟骨骨折治疗的进展中指出，术前软组织的合理处理及术后伤口加压包扎亦十分重要。术中术后对软组织的保护及合理处理尤为重要，在手术复位固定中应兼顾骨与软组织的平衡。
随着微创技术的发展，越来越多的临床对比研究指出，小切口配合有限固定可取得与钢板内固定同样的手术疗效，不仅降低了术后软组织感染及坏死的发生率，与此同时缩短了手术时间及待术时间。梁伟之等[10]通过对跗骨窦入路空心钉固定术治疗SandersⅡ型跟骨骨折疗效分析中指出，跗骨窦入路经载距突空心螺钉内固定治疗跟骨SandersⅡ型骨折，组织剥离少，可以很好地恢复跟距关节面平整，跟骨的宽度、B角及G角均得到良好的恢复，值得临床推广应用。zhang等[11]研究报道中指出：小范围的软组织牵拉和暴露及其良好的复位固定，展现出巨大的优势，但是对于复杂的关节内骨折，仍存在争议。同时跗骨窦入路对于跟骨结节部显露不足，加大了对软组织的牵拉，不利于钢板的放置与固定，跟骨外侧“八”字切口作为跗骨窦入路的改良，解决了传统跗骨窦入路的不足。冉党红等[12]通过对22例患者的随访中指出：改良跗骨窦微创小切口钢板内固定牢靠、创伤小，从源头上杜绝了皮瓣坏死风险。黄晟等通过对改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定与传统外侧 L 形切口钢板内固定治疗68例跟骨骨折术后疗效对比中指出：改良经跗骨窦微创小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折在减轻疼痛、提供关节活动度等方面能够取得更好的临床效果，使跟骨关节面有更强的稳定性。
微创技术因具有固定牢靠且创伤小的优点，在临床中得到发展，但对于严重的关节内骨折，因其显露不充分而不适用。如将撬拨复位的技术应用于扩大外侧手术入路中，在C型臂机透视下辅助关节面复位，在不显露距下关节面的情况下，即可获得良好的影像学表现，由于手术时间的缩短，减少了对软组织的牵拉，同时配合术后切口加压包扎，预防皮下血肿，将扩大外侧手术入路的术后并发症大大降低，值得在临床中推广使用。
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论文作者:颜祥林,张萌
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年1期
论文发表时间:2019/3/18
标签：关节论文; 手术论文; 术后论文; 软组织论文; 切口论文; 疗效论文; 微创论文; 《中国结合医学杂志》2019年1期论文;