四川省南充市疾病预防控制中心 四川南充 637000
摘要：目的 了解南充市结核分枝杆菌耐药情况，为临床结核病治疗及该地区结核病防控提供依据。方法采用WHO推荐的比例法对2014-2016年分离培养阳性的结核分枝杆菌进行异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）氧氟沙星（OFX）、卡拉霉素（KM）药物敏感性检测及菌种鉴定。结果 2014-2016年共分离鉴定出结核分枝杆菌231株，其中154为全敏感，77株为耐药，总耐药率为33.33%，耐多药率为17.3%；耐药顺序为INH、RFP、SM、OFX、EMB、KM；男女肺结核患者总耐药率（χ2=1.987 P>0.05）和耐多药率（χ2= 0.94 P >0.05）差异均无统计学意义；初治和复治患者间总耐药率（χ2=23.807 P <0.05）耐多药率（χ2=28.5 P <0.05）差异均有统计学意义。结论 南充市耐药结核病疫情较严峻，应进一步加强耐药监测以指导临床合理用药，采取针对性措施加以防控。
关键词：结核病；结核分枝杆菌；耐药；药敏试验
结核病是由结核分枝杆菌通过呼吸道传播引起的严重危害人体健康的传染病。我国是世界结核病高负担国家，新发活动性肺结核例数居全球第二位，耐多药结核病发病率居全世界第三位[1]。耐药结核病特别是耐多药结核病的产生和流行对结核病防控工作带来了巨大的困难和挑战。因此，对结核分枝杆菌进行耐药监测分析，为临床结核病治疗用药及结核病防控提供参考和决策依据。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2014年2月-2016年12月在南充市结核病定点医疗机构及市内疾控中心结防机构就诊的可疑结核病患者。
1.2 实验室检查
按照中国防痨协会基础专业委员会编著的《结核病诊断实验室检验规程》[2]要求，采集患者痰标本进行痰涂片镜检，分枝杆菌分离培养，菌株鉴定和药物敏感性试验。
1.2.1 分离培养
痰涂片阳性标本经4%NAOH前处理后，取0.1ml无菌接种环于酸性L-J培养基，每份标本同时接种2支培养基，接种管37℃孵育，第3日和第7日观察培养情况，此后每周观察1次，4周后未见菌落生长者，观察至第8周末。
1.2.2 菌种鉴定
采用对硝基苯甲酸（PNB）培养基作为菌种鉴定培养基。将菌株制备成菌悬液接种于PNB培养基和对照培养基，PNB培养基上不生长判定为结核分枝杆菌复合群。
1.2.3 药物敏感性试验
药物敏感性检测采用比例法对培养阳性的结核菌株进行异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）四种一线抗结核药物及氧氟沙星（OFX）、卡拉霉素（KM）2种二线抗结核药物的耐药性检测。将分离培养获得新鲜菌株制备为菌悬液并稀释后，分别接种于含药培养基。培养基药物终浓度分别为INH0.2ug/ml、RFP40ug/ml、EMB2ug/ml、SM4ug/ml、KM30ug/ml、OFX4ug/ml。将接种后的培养基置于37℃孵育，4周后报告结果。以耐药百分比大于1%为耐药。耐多药结核病（MDR-TB）定义为至少对异烟肼和利福平同时耐药。
1.3 质量控制
研究期间本实验室每年接受并顺利通过国家参比实验室组织的药敏熟练度测试质控考核。每批次培养基均经过感官检测并做无菌试验，每批次试验均采用H37RV标准菌株进行敏感测试作为质控对照，以检测含药培养基质量；若高稀释度试验菌株在对照培养基上生长菌落少于20个，则重复试验。该标准菌株由中国疾病预防控制中心结核病参比实验室提供。
1.4 统计分析
采用Excel 2003进行统计，运用SPSS13.0统计软件进行分析，运用卡方检验进行组间差异比较，P <0.05 为有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入对象基本情况
本次调查实际纳入264例痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核患者，其中13例培养失败，241例涂阳肺结核患者均获得药物敏感试验结果。241例涂阳肺结核患者中10例经鉴定为非结核分枝杆菌而排出，最终231例涂阳肺结核患者纳入本次分析。231例肺结核患者中，男性186例，女性45例，初治患者162例复治患者69例。3年纳入患者的初、复治构成差异（χ2= 18.261 P>0.05）无统计学意义。见表1
3 讨论
近年来，耐药结核病的流行已成为当前结核病疫情回升的主要原因之一，其严重影响结核病控制工作的成效，对其的防治工作亦已成为结核病防治工作的重点和难点之一[3]。开展结核病痰培养和药物敏感性试验，进行肺结核耐药性监测和分析是评判复、难治肺结核患者进行有效治疗的基础。是评价当地结核病防控规划工作质量的重要指标。
本次监测结果显示，近3年，南充市肺结核患者总耐药率为33.33%，略低于全国结核病耐药性基线调查报告（2007-2008年）的结果（37.79%）[4]。但南充市肺结核患者耐多药率为17.32%，显著高于全国耐药性基线调查水平（8.32%）[4]。也高于北京[5]、襄阳市[6]、铜仁市[7]。表明南充市耐多药肺结核流行形式也非常严峻，应进一步加强肺结核耐多药监测及防控工作。
目前，氧氟沙星在临床广泛使用，而其又是治疗耐药结核病的二线药物。本监测结果显示，肺结核患者的氧氟沙星总耐药率为15.15%，在复治患者中高达24.64%，显著高于全国水平[4]。3年氧氟沙星耐药率分别为9.52%、19.70%、14.38%。结核分枝杆菌耐药的机制主要是由于抗结核药物作用的标靶细菌DNA发生突变，对药物产生耐受，在药物的筛选下敏感菌被杀死，而耐药突变株不断增值而产生[8]。二线药物的耐药将导致更多的MDR-TB及XDR-TB患者难以治愈造成蔓延扩散。因此应加强对二线药物的规范，合理使用，尽量减少在普通感染和一般肺结核患者中使用，从而避免因不合理用药产生的耐药发生。
通过本次结核病耐药监测分析，初步获得了南充市实施DOTS策略下的结核病耐药基线数据，掌握本地区的耐药情况，为下一步推进耐多药肺结核发现、诊断、治疗等工作提供宝贵资料。同时提示应进一步加强结核患者的主动筛查和归口管理，规范治疗，控制好传染源，尤其是病人痰标本的运送途径需加强管理，着力降低原发感染，从而有效控制耐药结核病的产生和传播。
参考文献：
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[8]李霞，梅建，高谦.试论耐多药结核病的传播[J].中国防痨杂志，2010，32（10）：676-679
论文作者:赵朝珍,田洪瑞,卿敏,杨丹
论文发表刊物:《健康世界》2017年23期
论文发表时间:2018/1/19
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