鸡西市精神病防治院 158100
【摘 要】护理工作是医院机构中很重要的一项工作，尤其在产科护理中，更是关系到母婴的安全。为了符合护理工作规定的法律流程，让患者的安全有所保障，就要科学地应用住院病人医疗文件记录，这样能将产科护理工作给做的更好，护理效果更加明显，也能将护理工作的效率给提高上来，不至于出现护理效率低的情况，减少了医疗纠纷的发生几率。本文分析了产科护理工作应用住院病人医疗文件记录的相关问题。
【关键词】住院病人医疗文件记录；产科护理工作；应用
【中图分类号】R473.71【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-207-02
在医疗机构中，住院病人医疗文件记录（简称为IMR）是其中重要的一部分，在这份文件中记录了病人所有相关住院事项，比如体表温度表、住院期间的护理记录、住院费用以及医嘱单等，患者整个临床治疗的过程和护理的过程都被记录在IMR中，而且这份记录能将患者所有的病情变化都体现出来，还具有一定的法律效应，保障了患者的人身安全。对患者进行安全护理，主要是说护士要依据规定的制定开展护理工作，然后再依据医嘱去实施护理计划，让患者感受到安全护理的工作态度。
一、传统临床病历和临床护理工作的应用流程
在医疗工作中，传统病历不光是主治医师可以用，护理人员也可以应用，患者的所有医疗文件在同一个病历夹中存放，供所有医护人员使用。在医师填写好病史，并下好医嘱之后，再由临床护理人员对医嘱进行抄写，放入到临床治疗单中，然后患者的责任护理人员要和临床护理人员一起去核对医嘱，准确无误之后护理人员再去执行。规定的要求是护理人员要在每天上午和夜班对医嘱进行核对，检查有没有差错，下午还要上交都体温表记录，并写好交接班报告。
二、传统病历的不足
1、医护人员采取病历比较被动
传统临床医疗文件都是在同一个病历夹中的，如果主治医师对病历进行了采用，那么就不能提供给临床护理人员采用。而且产科工作用有一定的特殊性，是相对独立的，产科患者并不会有较多的住院时间，周转要比其他科室快，而且临床护理工作也是非常繁杂的，这样要是再和主治医师用一份病历就会非常麻烦，为临床护理工作的规定流程带来较大影响。在产科护理中，护理人员在每天的工作中都会有核对医嘱和检查医嘱，还有进行常规转抄，并将患者的体温进行汇总，制定成图表，这些工作和主治医师对病历的采用有冲突的，医师在查病房和查阅病历的时候都会用到病历，这也就导致临床护理人员在病历的采用上过于被动，不能在规定的时间内完成工作，护理效率降低的也比较明显。
2、临床护理质量会降低
在采用传统病历的过程中，都是要护理人员对医嘱进行转抄，然后再对医嘱进行核对，这些额外的工作避免不了会有错误出现，还有浪费护理人员的工作时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在正常工作时间中，护理人员每天都要花费大量时间对医嘱进行转抄，并对医嘱进行检查和核对，这也就导致护理人员不能有更多的时间用在病房巡查工作和宣传健康教育工作中，使得护理工作不能做的更好，还额外增加了临床护理人员日常工作的工作量。此外，也会影响产妇对婴儿的喂养，让患者和其亲属都会有所不满，护理工作效果和目的也就不能达成。
3、影响患者医疗费用的查询
在传统病历使用过程中，除了医护人员使用之外，电脑核算的工作人员也要使用这一份病历，病历几乎都是在医师人员手里应用的多，只有很少的时间才能到电脑核算人员的手中，这也就导致电脑核算人员不能将医嘱及时地在电脑中输入，这会影响到患者查询医疗费用，带来较大的麻烦，还会延长患者办理出院手续的时间，这也就不能让患者及时出院，或者按照规定的是时间出院，病床的周转也就受到影响，对医院和患者来说这是双方的损失。
三、住院病人医疗文件记录的应用
应用IMR临床病历，使将所有患者的病历都分成两部分，然后在两个文件夹中存放，一份文件夹中装有患者的体温表、医嘱单以及相关的护理记录，还有住院收费单据等，另一份医疗文件夹中装患者其他住院医疗文件，但是病历记录方法是一种新型的方法，和传统临床病历是不同的。
1、应用这种临床病历，能够实现临床护理人员和主治医师一起查房，在早晨会议和交接班的时候就能够对所有的患者情况有所了解，并且明确医师对患者进行了哪些临床治疗的措施，提出了哪些护理的要求，还能将患者的所有临床资料准确地提供给医师，让双方都能对患者情况有所了解。
2、应用这种临床病历之后，医师在开完医嘱之后，相关的临床护理人员不用再花费较多的时间对医嘱进行转抄，也不用在所有的临床治疗单上体现出现，只要将医嘱交给负责临床护理人员就可以，然后再和临床护理人员共同去核对医嘱，准确无误之后就会到患者的床前，对其进行医嘱，而且医嘱的时间也比较充裕。此外，护理人员也不用再转抄暂时的医嘱，只要在执行完毕的医嘱上将临床护理人员的名字和具体的护理时间写上就可以，工作效率也能提高上来。
3、应用这种临床病历之后，临床护理人员只对所分管的床位患者负责，对患者进行入院介绍，并在患者住院过程中进行相关的健康教育，做好治疗期间的护理工作，还要知道其出院事项，书写患者的病历，以进行全面护理服务，护理人员在整个护理工作中要对这一系列的工作都负责。
4、不管是白班的护理人员，还是夜班的护理人员都对详细书写和记录每一位患者的临床护理病历，这样不用再向以往一样来回交接报告本，省了不少麻烦。夜班护理人员还要在IMR中记录患者一晚上的护理记录，并在晨会和交接班的时候进行汇报，让下一位护理人员清楚患者的情况。
四、住院病人临床医疗文件记录的应用优势
1、增强服务质量
因为临床护理人员可以主动掌握时间，因此，可以有更多的时间和患者之间进行沟通。另外，临床护理人员每天和医师共同巡查病房，对患者病情、护理、治疗以及心理变化有一个明确的了解，可以对病人采取健康宣传教育，可以挤出更多的时间服务于患者，为患者提供最舒适的护理服务，使临床护理质量明显提高。
2、加快临床护理工作流程
因为有两份病历文件夹，医师开出医嘱以后把住院病人医疗文件记录交给临床护理人员，由护理人员携带住院病人医疗文件记录到患者病床旁边执行医嘱，不但可以保证原始医嘱，同时无需进行转抄。另外，临床医师和护理人员可以随时使用医嘱，不会造成冲突，使临床护理工作效率明显提高。
五、结束语
有关患者的病历使用情况，传统临床病历只有一份，不光医护人员要采用，电脑核算人员也要采用，病历会用不过来，对每一方的工作都有所影响，应用了住院病人医疗文件记录之后，是有两份临床病历，并让护理工作和治疗工作不发生冲突，还能很好地协调，节省了很多医嘱转抄的工作时间，能对产科患者进行更全面的护理工作，将护理工作的质量和效率都提高了上来，解决了传统病历的弊端，让患者也能接受更好地护理工作，还能促进医院的健康发展。
参考文献：
[1]刘金梅. 住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用.中国实用医刊，2011
[2]段艳香. 住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用.大家健康旬刊，2015
[3]李艳. 产科护理工作中住院患者医疗文件记录的价值分析.基层医学论坛，2012
论文作者:吴晓婷
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/13
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