王中山
贵州省织金县人民医院 552100
患者，女，96岁，因“间断胸痛3天，加重1小时“于 2018年 2月 1日20：44急诊入院。平素体健，体检：体温 36 .5℃，脉搏 80次 /ｍｉｎ，呼吸 20次 /ｍｉｎ，血压 120 / 70ｍｍＨｇ。神志清，肺部听诊无异常，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。急诊心电图示Ｖ1-V2导联ＳＴ段抬高 0 .1 5mv-0.2mv，V3-V4导联ST段抬高0.5ｍＶ，V5-V6导联ST段抬高0.1-0.25ｍＶ，入院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，立即口服肠溶阿司匹林 0 .3ｇ、硫酸氢氯吡格雷片300mg、阿托伐他汀钙片40mg，因天气寒冷，路面凝冻，高速路封路，患者不能及时转运PCI开通梗死相关血管，征得患者家属同意后，采取溶栓开通梗死相关血管，立即予0 .9%氯化钠 10 0ｍｌ加尿激酶 70万ＩＵ（考虑患者超高龄，溶栓剂减半）30分钟内滴完，2小时患者胸痛缓解，抬高的ST段全部恢复，T波导致，次日行冠脉造影检查提示发生心肌梗死梗死的罪犯血管为前降支，经过溶栓后血管已开通，但狭窄程度仍较重，在病变处植入支架一枚，术后患者康复出院，出院后随访患者一般情况良好，无特殊不适。
讨论：急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上有血栓形成，引起冠状动脉急性闭塞，导致前向血流中断，心肌因严重持久的缺血而坏死。急性心肌梗死的患病率近二十年来呈逐年上升趋势，该病发病急、进展快，其致残、致死率较高，。有报道，对 70～ 85岁急性心肌梗死患者在 6ｈ内冠状动脉或静脉溶栓，溶栓成功率分别为 6 1.8%、5 1.4 %，住院病死率较对照组分别下降11.0 %、2 0 .4 %，而且明显改善了患者的左室射血分数，认为出血的危险性随溶栓药物剂量的增加而增加。建议：在严格掌握适应证后适合剂量为 6 0～12 0万ＩＵ。考虑到本例为超高龄，国内尚无先例，故以 7 0万ＩＵ尿激酶静脉溶栓治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对 85岁以上高龄急性心肌梗死溶栓成功者仅有少量报道。国内文献报道静脉溶栓成功最大年龄 92岁，本例患者 96岁，术后一般情况良好，且未出现并发症，实属罕见。随着我国人口结构的老龄化，老人ＡＭＩ比较多见，且农村发病高于城市，1984年—1988年，我国城市冠心病实际死亡率增长13.5%，达41.88/10万，农村增长22.8%，达19.17/10万，而到了1996年城市冠心病死亡率增至64.25/10万，8年内又增长53.8%，农村则增至26.92/10万，增长40.4%。据上海2所综合性医院资料统计，20世纪90年代冠心病患者已经占住院心脏病人总数的1/3，冠心病住院人数是20世纪50年代的近15倍。实现再灌注是急性心肌梗死（AMI）治疗的关键。再灌注治疗包括静脉溶栓、急诊经皮冠状动脉介入术和急诊冠状动脉旁路手术。急性心肌梗死的急救应避免时间延误，尽早挽救濒临死亡的心肌，因此如何选择急性心肌梗死的治疗方法显得尤为重要。流行病学调查发现，AMI死亡的患者中50%约在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常，所以，在病人从发病到就诊时间无法改变的情况下，选择最为适宜的再灌注治疗方法无疑成为挽救病人生命的重要手段。再灌注治疗可以迅速、完全、持久地使梗死相关动脉（IRA）再通，恢复TIMI3级血流和有效心肌血流灌注，才能挽救缺血心肌，缩小梗死范围，保护心室功能，增加心电稳定性，减少恶性心律失常的发生，抑制心室重构，从而降低病死率，改善AMI患者的近期和远期预后。大规模的临床试验结果表明，AMI溶栓治疗于安慰剂对比可明显降低病死率，症状出现后越早进行溶栓治疗降低病死率效果越明显。尿激酶是我国应用最广的溶栓剂，其可以迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原，起内溶栓作用；还能够激活循环中的纤溶酶原，起表面溶栓作用。该药无抗原性或过敏性，人体内无抗体存在，可多次重复使用。国内有文献报道尿激酶静脉溶栓的血管再通率为69.5%。尿激酶溶栓使用方便、快捷，能够及时给病人实施，使心肌尽早得到再灌注治疗，转院寻求急诊介入治疗虽然血管再通率高，但是需要花费较长的时间用于转诊途中和各种检查上，从而错过冠状动脉再通的最佳时机，影响心肌及时的血流供应，反而加重了心肌梗死的范围，增加心脏事件的发生。因此，基层医院就诊的急性心肌梗死患者，如果转院需要较长时间就应当先及时给予静脉溶栓治疗，以减少疾病的致残率和致死率。结论：在基层医院冠脉PCI还不能普遍开展的情况下，为及时开通梗死相关血管，挽救心肌、挽救生命，静脉溶栓治疗仍是基层医院治疗急性心肌梗死的主要方法，转运将延误再灌注治疗。
论文作者:王中山
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/6
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