金贵根
（重庆市永川区中医院 重庆 402160）
【摘要】 对于伴软组织严重挫伤的开放性胫腓骨中下段骨折在基层医院颇为常见，但处理上相对棘手，处理不当易造成伤口感染，骨髓炎 ，伤口迁延不愈合，影响后期骨折内固定，造成治疗周期长，病废率高，患者经济及精神压力大等后果。针对这一症状，笔者总结我院针对胫腓骨中下段开放性骨折伴皮瓣坏死的诊疗，采用软组织缺失区行小腿内外侧筋膜蒂皮瓣修复术，取得良好疗效，该方法具有可操作性强，技术简单，住院周期短，费用花费少，同时解决骨折复位及内固定及软组织坏死及感染控制问题，具有明显优势。
【关键词】 骨折；软组织坏；感染控制
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0090-02
针对伴软组织严重挫伤的开放性胫腓骨中下段骨折疗方案的选择显得尤为重要，保守治疗还是手术治疗？一期手术还是分期手术？外固定抑或内固定？是否需要皮瓣治疗 ？等等都是值得思考的问题，我院自从2008年起采用初期1次或数次清创外固定或跟骨牵引，待坏死平面确定后行再次彻底清创，彻底切除不健康之组织，并同时行切开复位内固定，并对软组织缺失区行小腿内外侧筋膜蒂皮瓣修复术28例，均获得伤口愈合，未发生感染及骨髓炎等并发症，取得良好疗效，现报告如下文。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组28例病人，年龄最小10岁，最大68岁，平均年龄42岁，均为小腿中段或下段开放性骨折，伴明显软组织挫伤，合并脑外伤7例，胸部外伤5例，腹部外伤6例，双侧小腿外伤4例，在相关病情稳定后实施治疗。
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1.2 治疗方法
受伤初期常规清创，清创要彻底，并做细菌培养，并彻底清除异物，安放负压引流，予以跟骨骨牵引或外固定支架治疗，3～5天后视情况再次清创，伤口能闭合既行缝合，不能闭合则敞开伤口，予以碘伏油纱，无菌敷料包扎，待伤口无感染迹象时，既可行软组织缺失或皮瓣坏死一次彻底清创，然后行小腿内侧或外侧筋膜蒂皮瓣修复软组织缺失区，供区常规可予以缝合，供区较大难以直接缝合时予以植皮治疗。
2.疗效观察
2.1 评价标准，
疗效评价分4个标准，1，优，伤口一期愈合，无明显感染及坏死迹象，无远期骨髓炎形成，骨折按时愈合，无明显骨不连及延迟愈合形成2，良，伤口基本按时愈合，愈合时间稍长，皮瓣无明显坏死，伤口稍有渗液，但细菌培养阴性，经伤口换药后愈合，无迟发性骨髓炎表现3，中，无明显感染迹象，但皮缘有1～2厘米坏死，但无明显渗出，经伤口换药后长出肉芽后愈合，无迟发性骨髓炎形成，4差，皮瓣坏死面积较大，且合并感染，骨折延迟愈合或不愈合。
2.2 结果
伤口无一感染，但有3例皮瓣边缘少许坏死，经换药后约1例3周，2例5周后愈合，其他伤口均一期愈合，骨折均在2年内顺利愈合，平均住院日28天，伤口拆线后出院。优良率达89.2%
3.讨论
3.1 该类损伤为AO组织[1]开放性骨折分类GustiloⅢb，处理难点主要在于软组织的处理，如何最大保存软组织活力和预防感染是治疗的关键。[2]治疗有2个方向：（1）一期清创切开内固定，如不发生感染及坏死，则预后良好，患者承受的痛苦及精神压力也较小，但常因早期坏死组织界限不明显致清创不彻底或手术对血供干扰导致后期软组织坏死及伤口感染，导致骨质及钢板外露，后期治疗相当棘手，可给病人及家属带来沉重的精神负担及经济压力；（2）二期治疗，先行清创，后期软组织情况好转后行切开复位内固定术，而该类损伤软组织挫伤重，常伴大块软组织水疱，挫伤，肿胀及明显软组织坏死，伤口往往迟迟不能愈合，如贸然行切开复位手术常可加重软组织坏死及加重感染问题，引起骨外露及钢板外露伴感染，医生常常不敢早期手术而延误骨折切开复位内固定治疗。而迟迟不能手术闭合伤，则坏死皮肤失去保护屏障作用导致细菌入侵，形成深部感染致感染性骨不连，远期疗效亦欠佳。
3.2 有鉴于此类患者治疗的关键是控制感染及防治皮瓣坏死，我院采用早期彻底清创的方式，一次或多次清创，做细菌培养选用敏感抗生素，在彻底清创和严格控制感染基础上，再次彻底清创，彻底切除不健康组织及同期行切开复内内固定术，随即行小腿内侧及外侧逆行筋膜蒂皮瓣修复软缺失区，闭合伤口。然后彻底引流，达到早期切开复位内固定，彻底切除坏死组织及早期闭合伤口的目的，较好完成控制感染及闭合伤口之目的，取得了较好疗效。大大缩短患者治疗周期，同时达到了闭合伤口及内固定之目的，减少了外固定的应用，大大提高了患者的舒适度及减少了护理需求，明显缩短了住院日。同时最大限度预防了骨髓炎的形成。
3.3 该治疗方案由多次彻底清创，早期切开复位及小腿内外侧逆行筋膜蒂皮瓣修复软组织缺失区，治疗方案设计合理，手术简单，可操作性及重复性强，无须显微外科技术，小腿内外侧逆行筋膜蒂皮瓣具有数个胫后动脉及腓动脉穿支，血供丰富，抗感染能力强，手术简单，可很好的修复胫前中到大面积软组织缺失区，较好完成了闭合伤口和预防感染之任务，取得较好疗效。
【参考文献】
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论文作者:金贵根
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/21
标签：软组织论文; 伤口论文; 腓骨论文; 骨髓炎论文; 小腿论文; 缺失论文; 疗效论文; 《医药前沿》2016年1月第3期论文;