（德阳市旌阳区中医院 四川德阳 618000）
【摘要】目的：分析总结枣核致两例老年患者肠穿孔的诊疗经验。方法：选取2014年与2018年德阳市旌阳区中医院两例肠穿孔患者的诊疗过程进行回顾性分析。结果：例1穿孔位于乙状结肠，全腹膜炎，枣核落入盆腔，剖腹探查、修补肠壁，治愈出院。例2穿孔位于末段回肠，局部粘连包裹，局限性腹膜炎，腹腔镜全腹探查，右下腹切口修补肠壁，治愈出院。结论：病史采集要详细，对老年腹痛患者引起重视，鉴别诊断，尽早发现，及时治疗。
【关键词】枣核；老年；肠穿孔
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）25-0147-02
因老年患者对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退。主诉，体温，白细胞及临床表现较轻的时候可能已经有较重的病理改变。老年人病史描述不清，加之基础疾病较多，均造成了诊断困难[1]。现选取2014年与2018年我院两例肠穿孔患者的诊疗过程进行回顾性分析，总结诊疗经验。
1.资料与方法
例1：患者男性，79岁。因“腹部疼痛6+小时”于2014年某月入院。患者晨起无明显诱因出现腹部疼痛。不能详细描述腹痛过程，并因患者单独居住，无法得知患者及近日情况。入院查体见板状腹，全腹压痛、反跳痛。急诊完善检查：血常规：WBC 5.58×109/L，N 81.3%，HGB 170g/L，PLT 136×109/。X片：右侧膈下游离气影，考虑空腔脏器穿孔，请结合临床，定期复查。腰椎增生性脊柱炎改变。全腹CT平扫：（1）腹腔内散在游离气体影，提示胃肠道穿孔可能性大，请结合临床病史及相关检查。（2）腹盆腔积液，腹膜炎。（3）胆囊窝区结节状致密影，多系胆囊结石，请结合临床B超等。（4）双肾多个大小不等低密度结节，考虑多发囊肿。（5）前列腺点状钙化灶。虽白细胞计数不高，结合查体及辅助检查，已明确主要诊断：（1）急性腹膜炎；（2）空腔脏器穿孔。余各项术前检查未及手术禁忌，急诊剖腹探查。腹腔见大量炎性渗液，散在脓苔。反复探查腹腔，于乙状结肠探及一直径约0.7cm破孔，可见肠内黄色大便。并在盆腔发现一枚长约3cm枣核，尖端锐利。修补穿孔，反复冲洗腹腔，检查未见其余部位损伤后结束手术。经治疗患者治愈出院。
例2：患者男性，71岁。因“上腹部疼痛伴心慌不适1+天，加重半天。”于2018年某月入我院内科治疗。消化彩超：腹腔肠气较多。心脏彩超：（1）双房增大；（2）三尖瓣、主动脉瓣返流“中度”，二尖瓣返流（轻度）；（3）肺动脉收缩压增高（轻度）；（4）左室舒张功能降低，左室收缩功能测值正常。动态心电图：心房颤动，平均心室率103bpm，最低心室率78bpm。最高心室率144bpm，室内差异性传导；ST改变。血常规：WBC 11.34×109/L，N 89.61%，HGB 164g/L，PLT 80×109/。入院主要诊断：急性胃肠炎。予以抗炎，抑酸等治疗后症状无明显缓解后请我科会诊，我科会诊时表现为上腹部与右下腹疼痛，上腹部无压痛表现，肌紧张不明显，无反跳痛。右下腹压痛，轻度肌紧张、反跳痛。因腹膜炎表现予以急诊CT检查：（1）右下腹回肠管腔内见直径约2.8cm管状高密度影，其中一端穿透肠壁，邻近可见小气泡影，回肠壁明显水肿、增厚，呈分层状改变，浆膜面毛糙，周围见絮状及液性渗出影，邻近肠系膜密度增高，浑浊，盆腔亦见少许条索状高密度影；扫及部分小甩管腔内积气，积液，可见气液平。考虑回肠肠腔内异物并穿透肠壁，周围少许积液，不全性小肠梗阻，请结合临床及相关检查并治疗后复查。（2）扫及直肠-乙状结肠部分肠壁增厚，浆膜面毛糙，性质？炎性病变？占位病变？请结合临床及结肠镜检查。（3）前列腺增生伴钙化灶。（4）扫及左侧胸腔少量积液。完善术前检查，急诊手术治疗。予以腹腔镜探查见大网膜右下腹移位、包裹。回肠扭曲、折叠与右侧腹膜粘连。粘连周围肠管红肿明显，表面可见散在脓苔。腹腔其余部位未探及异常。行右下腹切口，逐层进腹。仔细分离粘连，见距回盲部约1米处，一枚枣核穿透肠壁，周围肠管及对侧粘连肠壁均有损伤。（如图1、图2）修补穿孔及损伤，反复冲洗右下腹腹腔后结束手术。经治疗患者治愈出院。
2.结果
例1穿孔位于乙状结肠，全腹膜炎，枣核落入盆腔，剖腹探查、修补肠壁，治愈出院。例2穿孔位于末段回肠，局部粘连包裹，局限性腹膜炎，腹腔镜全腹探查，右下腹切口修补肠壁，治愈出院。
3.讨论
例1患者虽腹膜炎表现较明确，但病史不清，血常规白细胞计数不高，给诊断造成一定程度的困难。CT检查未明确穿孔大概部位及原因。使手术治疗缺少具体部位的目的性。
例2患者入院时血常规白细胞明显增高，但查体无全腹膜炎表现，且患者基础疾病较多也给诊断造成了困难。
综上所述，病史采集要详细，查体要仔细，老年人病史描述不清，加之基础疾病较多，均造成了诊断困难。所以对老年腹痛患者格外重视，尤其对病史，体温，白细胞及临床表现不符合时，不能掉以轻心。认真鉴别，明确诊断，及时治疗。腹腔镜的辅助，可清楚探查腹腔，减小创伤，降低并发症，加速恢复。
【参考文献】
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2013.1473-1474
论文作者:杨岳振,徐锐
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月25期
论文发表时间:2018/9/30
标签：患者论文; 下腹论文; 回肠论文; 肠穿孔论文; 腹腔论文; 病史论文; 乙状结肠论文; 《心理医生》2018年9月25期论文;