常州市武进人民医院 213002
摘要：目的 分析肿瘤患者PICC术后非计划拔管的原因并且针对不同的原因探讨相应的护理对策。方法回顾性分析168例PICC置管患者当中14例非计划拔管的原因。结果 有14例出现非计划拔管，常见的原因依次是：纤维蛋白鞘形成（7．14％）；皮肤过敏（7．14％）；导管外移（14．29％）；导管相关性感染（14．29％）；机械性静脉炎（21．42％）；居家维护不便（35．72％）。结论PICC术后非计划拔管最主要的两个原因是居家维护不便以及机械性静脉炎。
关键词：PICC；非计划拔管；原因；护理对策
采取化学药物治疗是肿瘤患者非常重要的一种治疗手段，肿瘤患者需要不断地进行静脉的化疗，应用外周静脉置入中心静脉中心导管可以有效地避免出现刺激性药物外渗的情况，减少患者不适的感觉，给患者多疗程的化疗提供了方便，使得治疗的依从性有所提高。然而，在临床上出现了多种情况导致PICC导管非计划性拔管，给肿瘤患者的治疗带来了极大的不便，使得患者的病情加重。本研究就我院对PICC导管进行非计划拔管的原因进行了分析，并且针对这些原因提出了相应的护理对策，取得了比较好的效果，现在将结果作如下的报告。
1资料与方法
1．1一般资料
本组的肿瘤患者共168例，其中非计划拔管有14例，女性5例，男性9例；年龄在34—80岁之间，中位年龄为57岁。鼻咽癌l例、胰腺癌l例、乳腺癌l例、脑瘤l例、淋巴瘤l例、肺癌4例、食管癌5例。14例肿瘤患者置管静脉的具体情况为：头静脉是7例，贵要静脉是7例。14例非计划拔管患者PICC留置的时间是4～100天之间，中位留置的时间是52天。[1]
1．2方法
1.2.1材料准备
我院的肿瘤科置管13例的患者导管使用美国巴德公司所提供的三向瓣膜式PICC管，其长度是60cm，型号是7715405，规格是4Fr或者3Fr。l例院外的置管患者使用美国BD公司所提供的BD导管。14例患者导管接头都是由美国ICU医疗公司所提供的一种无缝型BD可来福输液接头，其型号是OLC—C12000。3M中国有限公司提供维护包，型号是9546HP-2。
1.2.2术前护理
手术之前对患者以及其家属进行心理方面的指导，取得患者以及家属方面的配合，帮助患者摆好相应的体位。按照患者自身的特点来选择恰当的导管以及血管，并且准确地测量预定静脉的长度，使用利多卡因、地塞米松、0.9%氯化钠溶液混合液浸泡预冲导管之后，将导丝撤出，把导管外留5cm之后减去多出的导管，并且将连接器安装好。
1.2.3穿刺方法
根据患者静脉条件选择穿刺点，并且测量患者从穿刺部位到上腔静脉之间的长度。在选好穿刺点之后，于距离预先设定穿刺点10cm左右的地方以合适的力度结扎止血带，充分地暴露穿刺点，在穿刺点和其周围的皮肤处进行常规的消毒处理，按照PICC导管的使用说明书来进行深静脉穿刺，保留导管的长度外留5cm左右，穿刺之后使用0.9%的氯化钠溶液注射器进行抽吸回血的操作，再行X线摄片再次确定。最后进行贴膜固定导管的操作。
1.3统计学处理
运用SPSS13.0软件来进行统计学数据的处理，计数资料使用百分率或者构成比来进行表示。[2]
2结果
非计划拔管的最主要的原因是居家维护不便，占35.72％的比例，其次就是机械性静脉炎，占21.42％的比例。所以将导管居家护理这一方面做好是非常重要的。14例非计划拔管的原因详见表1。
3讨论
3.1 居家维护不到位
可能的原因有：接受过正规培训的人员不多，而且技术熟练的程度不一样，从而使得冲管换药的效果受到影响，再加上患者到市级和省级的大医院路途很远，乡镇医院以及社区诊所不方便，和PICC置管的接触机会很少，不想承担风险，使得PICC置管的居家维护有了很多的困难。
护理的对策：伞员培训：通过定期的培训，培训的重点是基层医院护理人员对于PICC管的专业维护；成立专门的PICC小组，进行全程的跟踪服务；设立PICC的专家门诊，可以方便患者进行就医；使用“看、讲、示、练”四字的教育方法（给患者以及家属发放一些简单易懂的书面材料来看；护理人员需要进行实际操作的示范讲解；让家属进行模拟的操作）；建立好维护的网络，和患者之间互相留邮箱地址、电话、网址等进行及时的沟通或者回访。[3]
3.2 机械性静脉炎
本组有3例的患者发生了机械性静脉炎，使用20％的硫酸镁湿热敷没有效果，拔管可能的原因：3例均选择了头静脉；2例进行了二次插管，1例送管没有到位；3例都没有采取预处理的措施；护理干预的措施不恰当。
护理的对策：成立专门的PICC置管小组，置管前进行认真的评估，选择合适的患者；首先选择的是右正中静脉，提高穿刺的技术与置管的一次成功率；选择和血管管径匹配型号的P1CC管；针对高危患者需要进行早期的护理干预。我科从2010年4月开始对高危患者置管24h之后使用l％安多福沿着置管静脉的走向反复地涂抹了3遍，再使用20％得硫酸镁以及地塞米松混合液进行湿热敷15-20min，每天2次，效果很显著。
3.3 导管感染
本组有1例患者在居家期间反复出现穿刺点周围的皮肤局部感染的情况，在拔管之后导管的尖端培养呈阴性；有1例院外置管的患者在居家期间出现了导管全身性感染的情况，在拔管之后导管的尖端有阴沟杆菌培养出来。
可能的原因：维护不正确，患者在社区的一些诊所进行换药，护理人员没有经过专业的培训，操作不太规范；患者肿瘤是晚期，全身的抵抗力有所下降；护理干预的措施不正确。
护理的对策：预防感染的关键是进行严格无菌的技术操作；加强基层护理人员PICC维护方面的专业培训。根据资料显示，加强培训能够明显地降低肿瘤患者因PICC导管长期留置而出现的感染；）统一地进行用品的维护，规范操作的程序。
3.4导管外移
本组有2例的脱管都是在夜间睡眠的时候发生的。
可能的原因：导管固定方式不当；肢体活动过度或牵拉导致外移；与护士宣教不到位有关。
护理的对策：每周进行贴膜的更换，有潮湿或者污染要及时进行更换；使用“U”型或者“C”型的方式来固定导管；告诉患者衣服穿脱的顺序；对于意识不清楚者用纱布绷带适度地约束置管对侧肢体，避免出现患者误将导管拔出的情况。
3.5皮肤过敏
本组有1例的患者在PICC管固定处的皮肤出现刺痛、潮红、湿疹样小疱、瘙痒，出院的时候拔管。
出现的原因：该患者的体质可能是过敏性的体质，对普通的输液贴胶布、3M普通敷贴均过敏；该患者须每天进行无菌敷料更换的居家条件没有满足。
护理的对策：置管之前应该认真地评估，特别是过敏体质的患者；输液前后要对PICC管穿刺点周围皮肤的状况进行检查，倾听患者的主诉；对于早期皮肤出现的刺痒和发红症状，应在穿刺点周围皮肤涂2mg的地塞米松注射液2ml，干了之后盖无菌纱布敷料，加上网状的弹力绷带进行包扎。[3]
3.6纤维蛋白鞘
PICC管应该用于进行中长期静脉输液患者，多种的药物和黏稠液体长期地输入，当其沉积在导管壁但维护不当的时候会形成纤维蛋白鞘。本组的1例患者发生在置管一个月之后，静脉输液的速度减慢，液体从导管的穿刺点处外渗出来，考虑纤维蛋白鞘形成，使用凝血酶溶解没有效果后拔管。
可能的原因：头臂静脉的静脉瓣多，送管时易损伤血管的内膜；输入脂肪乳、人血清蛋白等粘稠度较大的液体后冲管不太彻底；肿瘤患者的血黏稠度高，机体的免疫力低下。
护理的对策：输入脂肪乳、50％的葡萄糖溶液、人血清蛋白剂等黏稠液体之后，使用20mL的生理盐水正压脉冲式封管；将液体输入的顺序安排好，先将分子颗粒大、较黏稠的液体输入，最后将晶体液输入；导管的流通不畅，确诊是纤维蛋白鞘形成，应该及早地用4％的碳酸氢钠溶液进行处理。[4]
4总结
在临床上出现了多种情况导致PICC导管非计划性拔管，给肿瘤患者的治疗带来了极大的不便，加重了患者的病情。PICC 导管的护理要家属和医护人员共同来完成，这样可以大大降低非计划拔管的几率。进院之后医护人员要对家属进行培训，说明PICC 导管维护的重要性，非计划拔管的危害等。其次是要严格要求护理人员，从素质到技术等都要提高。护理人员从穿刺开始，静脉选择，导管选择等便对PICC 导管进行较为系统的护理，每次冲管、贴膜的时间要记录好，做好相关的标识，做好床头的交接，加强操作时候无菌的观念等。最后是对每一例非计划拔管的患者进行相关检查以及原因分析，必要的时候召开讨论会，做好相应的记录，以备对下一例患者的预防。
作者认为只有做到以上这几个方面，才可以有效地降低非计划拔管的发生率。
参考文献：
[1]楼晓芳，吕平，李忠丽，等．NICU中PICC置管非正常拔管原因分析．护士进修杂志，2004，19（9）：776—777．
[2]李健，李艳军，史爱华，等．80例PICC置管术的观察与护理．中国实用护理杂志，2006，22（10）：46—47．
[3]程乐梅．加强护理堵训对降低肿瘤病人PICC导管长期留置相关性感染的意义．国际护理杂志，2007，26（1）：65．
[4]张雪花．三向瓣膜式中心静脉导管在肿瘤患者中的应用与护理．解放军护理杂志，2003，20（3）：45—46．
论文作者:潘勤,蒋雪平（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/9
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 原因论文; 肿瘤论文; 计划论文; 对策论文; 《健康世界》2015年21期论文;