夏炳杰
广西省桂林医学院第二附属医院重症医学科（广西 桂林541100）
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的急腹症之一，除胰腺本身病变，亦可累计心、脑、肾、肺及肠道，导致多脏器功能衰竭，甚至死亡而备受重视【1】。研究发现，SAP患者早期就可以出现肠黏膜屏障通透性增加，继而破坏肠黏膜屏障，后期患者可因肠功能衰竭而导致死亡【2-3】。那么SAP患者为什么会出现肠功能障碍？为什么SAP患者早期肠内营养对于缩短住院时间，提高治愈率是有益的？显然，维持肠黏膜屏障完整，促进肠功能修复对于SAP而言其有利性是明确的。
1.肠黏膜屏障的组成
众所周知，肠道是体内最大的细菌和内毒素贮存库，其中肠道细菌大概有500-1000种，肠黏膜既是营养物质消化吸收的重要场所，亦是病原微生物、毒素入侵机体的主要门户，肠黏膜深层主要寄居着厌氧菌，中层为类杆菌、消化链球菌，表层是大肠杆菌、肠球菌等【4】。肠黏膜屏障是指肠道能防止肠腔内的细菌、内毒素等有害物质穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和，由机械屏障，生物屏障，化学屏障和免疫屏障组成，是有效阻止肠道内有害物质进入体循环的“门窗”【5-6】。
肠黏膜屏障最为重要的是机械屏障，即物理屏障，它是由紧密连接的肠黏膜上皮结构，包括肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接和上皮基膜及上皮表面的菌膜，主要通过肠上皮细胞紧密连接、肠蠕动、分泌胃肠黏液以及各种消化酶等来发挥屏障作用，防止肠腔内细菌及内毒素、大分子等有害物质透过肠黏膜进入血液或发生移位【7】。机械屏障主要由两大类细胞组成即吸收细胞（上皮细胞（消化吸收营养物质））和分泌细胞（杯状细胞（摄取葡萄糖和氨基酸，形成的糖蛋白对肠道黏膜有重要的保护作用）、潘氏细胞（分泌防御素、溶菌酶等阻止有害物质黏附肠上皮）及内分泌细胞（分泌的多种激素统称胃肠激素，协调胃肠道自身的运动和分泌功能，参与调节其它器官的活动）【8】。如果肠道黏膜的机械屏障受损，肠道的通透性将会增加，一些病原微生物、细菌等就会入侵肠黏膜，从而导致一些疾病的发生如肠源性全身炎症反应征和多器官功能障碍等【9-10】。
2.重症急性胰腺炎患者肠黏膜屏障损伤的机制及其与肠功能衰竭的相关性
肠衰竭是因肠黏膜屏障功能障碍后而出现的严重后果，即当肠道的机械、生物、化学及免疫屏障功能受损，导致肠道的自我修复、抗损伤以及阻碍各种未经消化的或者有害物质进入机体的能力下降的现象【11】。SAP患者早期出现肠麻痹，肠扩张，破坏肠黏膜屏障，导致肠源性内毒素血症，诱发全身炎症反应综合征，继而进一步降低肠道吸收及排泄功能，导致肠功能衰竭，甚至死亡【12】。2006年的国际共识认为肠衰竭或肠功能障碍是指“由于肠梗阻、肠道运动障碍、外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失，其特征是机体不能满足蛋白质能量、液体、电解质和微量营养物质的平衡【13】。”
研究发现，SAP患者全部和部分患者肠道转运时间明显延长，存在肠道运动功能减弱现象【14】；采用糖分子探针观察SAP患者乳果糖、甘露醇的吸收较轻症胰腺炎患者降低6倍，动物实验亦发现，SAP大鼠回肠黏膜通透性显著增高，这说明SAP时肠道黏膜屏障尤其是机械屏障破坏是明确的【15】。同时， SAP患者因为常禁食超过1周以上，且又处于高代谢状态，可引起肠道营养物质缺乏，而导致肠黏膜细胞群减少，发生萎缩，进而导致肠道菌群过度生长，破坏肠黏膜屏障，出现“二次打击”，甚至肠衰竭，影响预后【16】。
SAP导致肠黏膜屏障损伤的发生过程是涉及炎症介质、细胞因子、微循环障碍、肠道动力障碍及细胞凋亡等诸多因素。研究发现，肠道运动功能障碍与IL-1、IL-6、TNF-α密切相关，当炎性细胞浸润小肠肌层后，伴随上述炎症因子的大量释放，肠道运动功能减弱而影响其功能【17】。研究指出，伴有肠道缺血-再灌注损伤的急性胰腺炎模型中胰腺微循环障碍比单纯急性胰腺炎严重，逆行注射肠道淋巴液的急性胰腺炎模型的胰腺微循环障碍也比单纯急性胰腺炎严重，提示肠道在急性胰腺炎病程中有重要作用，肠道淋巴系统可能是一个潜在的治疗靶点【18】。亦有研究发现，Fas蛋白参与胰腺炎的肠道损伤，其可能机制是Fas 介导的辅助性T细胞凋亡。肠道通透性的增加和肠上皮细胞的紧密连接和凋亡有关【19】。
综上所述，重症急性胰腺炎时，肠道屏障功能、通透性及其运动功能减弱，致使肠道菌群移位，肠源性内毒素血症以及肠黏膜细胞凋亡或坏死增加，进而导致“二次打击”、加重SAP病情变化具有重要意义。随着对上述问题研究的深入，有助于指导保护肠黏膜屏障功能，促进肠屏障修复，恢复肠道功能，减少肠道菌群移位，防止肠源性感染，对SAP患者治疗并改善其预后具有重要意义。
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论文作者:夏炳杰
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/28
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