姜花 甘立军 曹勇 李晓良
（青海红十字医院心内二科，青海，西宁，810000）
【摘要】目的：评价替罗非班改善急性ST段抬高型心肌梗死对改善无复流回复心肌再灌注的疗效分析。方法：选择2012年12月至2014年12月内发病时间在12小时内我院急诊行经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者284例，其中男性197例，女性87例，平均年龄53.76+-10.34(38至78)岁。将患者分为术中及术后使用替罗非班组201例，未使用替罗非班组83例，比较两组一般资料、造影特征、介入治疗、术后30天主要心脏不良事件级出血时间发生率。结果：替罗非班组与对照组相比，两组患者术中无复流的发生、术中即可达到TIMI血流分级III级和心电图ST段回落大于50%的术中即可达到TIMI血流分级III级比例比较，差异均无统计学意义，两组患者住院期间的死亡、非致死性心肌梗死、计划外再次血运重建和心脏原因再住院的发生率均低于对照组。结论：在急诊PCI中应用替罗非班可以显著改善STEMI患者无复流的发生和心肌再灌注,不增加主要不良心血管事件的发生率。
【关键词】心肌梗死 替罗非班 西宁地区 无复流
急性心肌梗死（AMI）的最常见原因是动脉粥样硬化斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，最终形成血栓，造成冠状动脉急性闭塞1，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉是目前治疗急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的最有效手段。无复流是STEMI患者急诊PCI中经常发生的现象，其发生率为：2.4%-14%，无复流作为一种并发症，使住院死亡率增加5-10倍，而且是心肌继续缺血、心室重构和 心功能障碍的预测因子，也是心肌和微血管损伤的标志。 PCI术后一旦发生冠状动脉无复流或慢血流，心肌仍无有效灌注，无法改善患者心功能和预后。
1.研究对象：选择我院2012年12月至2015年12月内发病时间在12小时内我院急诊行经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者284例，其中男性197例，女性87例，平均年龄53.76+-10.34(38至78)岁。入选标准包括：（1）急性STEMI患者，即缺血性胸痛持续≥30分钟，含服硝酸甘油无效;相邻2个或2个以上 导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mv，胸导联≥0.2mv，（2）发病12小时内行急诊PCI治疗。38岁以上（含38岁），78岁以下的男性和女性，排除标准包括a.合并严重的心脏瓣膜病。b.合并心肌病。C.冠状动脉旁路移植术患者。d.有出血倾向、活动性消化性溃疡，以及有抗血小板药物及抗凝药物治疗禁忌症，无法进行有效抗凝者。根据美国心脏病协会的标准，冠状动脉狭窄程度为狭窄部位与临近正常管径比较管径减少百分比，分为25%、50%、75%、90%、99%（次全闭）和100%（完全闭塞），≥50%冠状动脉狭窄病变累及主要冠状动脉支即为有意义病变。
2.研究方法：患者入院后询问病史，进行体格检查，行18导联心电图检查，并立即取静脉血行心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）等定量检测分析。284例急性STEMI均为发病12小时内行冠状动脉造影术及PCI术，造影时连续采集3-4个心动周期，并视血流速度适当延长。冠状动脉造影术图像记录速度为15帧/秒。冠状动脉分段按16分段法。行冠状动脉内支架植入术，PCI术后病变处残余狭窄＜10%，为手术成功的指征。 TIMI分级和CTFC的判定，再灌注策略的选择和PCI术操作均有经验丰富的冠状动脉介入医师完成。
3.资料收集：登录我院电子病历管理系统，记录有无吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、血脂异常史及家族遗传史；查阅既往有无心肌梗死病史，有无脑梗塞、脑出血、周围血管疾病史；记录症状严重程度，心电图ST段动态改变情况；记录各项化验检查结果。根据患者冠状动脉造影及PCI影像记录患者手术的相关信息，研究共纳入61个指标：包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、血脂异常史、既往STEMI病史、脑梗塞病史、脑出血病史、外周血管病史、症状至PCI时间、心肌梗死Killip分级、入院时心率、入院时有无高血压病史、有无心律失常、白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞总数、血红蛋白等。
4.分组标准：根据TIMI分级，将患者分为无复流组和正常组。无复流组血流分级≤2级。正常血流组：TIMI分级为3级。TIMI分级：0级，无灌注或闭塞远端无血流；1级，对比剂部分通过闭塞部位，不能充盈冠状动脉远端，；2级，部分再灌注或对比剂能完全充盈灌装动脉远端，但对比剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢；3级，完全再灌注，对比剂在冠状动脉内迅速充盈和清楚。血栓负荷程度的判断：根据YIP3等建议，以下六项造影形态学特征之一即可代表高血栓负荷：（1）截断征，病变突然中断且在闭塞处的近段未见逐渐变细征象。（2）近段至闭塞处堆积的血栓长度〉5mm。（3）漂浮血栓。（4）远端至闭塞处对比剂滞留。（5）梗死相关动脉参考血管直径≥4mm。（6）造影显示堆积的血栓长度大于相关血管直径的3倍以上。
5.结论：在284例急性STEMI患者，其中男性197例，女性87例，平均年龄53.76+-10.34(38至78)岁。将患者分为术中及术后使用替罗非班组201例，未使用替罗非班组83例，使用替罗非班组术中即可达到TIMI血流分级III级,对所有入选患者的资料分析正常血流组和无复流差异无统计学意义（P>0.05,）1.406，心电图ST段回落大于50%的患者，对所有入选患者的资料分析替罗非班组明显低于对照组P<0.05.（表1）
5.讨论：急性心肌梗死是严重危及人类健康的重大疾病，应尽早开通急性闭塞血管。PCI术前4—8小时，患者随机接受氯吡格雷负荷剂量300mg或600mg，阿司匹林300mg双联抗血小板治疗。但有一部分患者冠脉内血栓较重，仍可在急诊PCI术后出现无复流现象。无复流是STEMI患者在行急诊PCI治疗时常见而又严重的并发症之一，已引起心内科医师的高度重视，无复流现象的发生机制目前还不完全清楚，已经提出的一些假说，也都缺乏实验依据。目前比较认可的解释包括：心肌细胞肿胀压迫微血管；白细胞粘附和聚集、血小板聚集可以形成微血栓，阻塞毛细血管；自由基损伤；微血栓、脂质、碎片等阻塞血管；毛细血管痉挛和功能失调等。目前针对无复流的治疗方法也是基于以上假说还没有国际公认的有效方法。无复流和患者的预后直接相关，因此将无复流的研究焦点前移，在海拔2000米以上的急性心肌梗死患者尤其明显，故早期应用替罗非班或术中冠脉内直接注射替罗非班会明显改善无复溜现象。停止输注后30-90min内血小板止血功能回复正常，这表明盐酸替罗非班对血小板无直接的长期作用，所以安全性高，严重的出血并发症少。
参考文献
[1]张东凤，宋现涛，吕树铮等。急性ST段抬高性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗无复流现象相关因素分析，中国介入心脏病学杂志，2013，21：305-309.
[2]Gorog DA,Sween JM,Fuster V.Antiplatelet deug,ersistance,.Part2:laboratory resistanceto antiplatelet,drugs-fact or artifact?Nat REVCardiol,2009,6:365-373
论文作者:姜花,甘立军 曹勇 李晓良
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月
论文发表时间:2016/7/13
标签：冠状动脉论文; 患者论文; 心肌梗死论文; 病史论文; 血栓论文; 急诊论文; 闭塞论文; 《中华高血压杂志（综合临床）》2016年5月论文;