1.内蒙古大学生命科学院 内蒙古呼和浩特 010010；2.内蒙古包钢医院烧伤科 内蒙古包头 014010
摘要：烧伤是皮肤创伤中最为常见的情况之一，疤痕组织的形成是烧伤患者创面修复过程中的自然产物，预示着创面的恢复。但是，由于病理性疤痕的增殖挛缩，造成烧伤后畸形、功能障碍、外貌损毁和疤痕溃疡等严重后果，严重影响患者的生活质量，因此烧伤后病理性疤痕的预防和治疗仍是巨大挑战，选择高效、正确的疤痕治疗方法尤为重要，故在此关于烧伤疤痕的治疗做一综述。
关键词：疤痕；预防；治疗
[Abstract] Burns is one of the most common situation in skin wound，the formation of scar tissue is the natural product of wound healing in burn patients，which indicates the recovery of wound surface. However，due to pathological scar proliferation contracture，resulting in postburn deformity，dysfunction，appearance damage and scarring ulcers and other serious consequences，the scar tissue severely affects the quality of life.
Therefore，the prevention and treatment of post-burn scar tissue remains a huge challenge，it is especially important to choose effective and correct scar treatment，so，this is a review of the treatment of burn scar.
尽管烧伤治疗学近几年取得巨大进步，患者的死亡率明显降低，但深度烧伤后病理性疤痕的形成可导致烧伤后畸形、局部疼痛、功能障碍，外貌损毁和疤痕溃疡等后果，严重影响了患者的生活质量，给患者带来沉重的生理、心理及经济负担，仍是一大难题。目前临床关于病理性疤痕的预防、治疗主要是经验性的，疗效评价不一。
1 药物治疗
1.1类固醇激素：
烧伤后瘢痕是一种创伤后组织纤维异常增生性疾病，是多种原因引起成纤维异常增殖，胶原大量形成所致；烧伤后瘢痕疙瘩成纤维细胞产生的胶原蛋白量为正常皮肤或非病理性瘢痕组织的三到四倍；许多因子参与该过程，其中转化生长因子-β（TGF-β），参与伤口愈合过程中可以调节巨噬细胞的迁移、趋化和增殖，促进上皮细胞和毛细血管内皮细胞成纤维细胞增生[1]。瘢痕病灶内注射类固醇激素，可引起瘢痕成纤维细胞的Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白合成减少，同时还可引起瘢痕组织中c-myc和p53基因表达增高，进而诱导瘢痕组织细胞凋亡。烧伤后患者术后早期应用地塞米松治疗能够纠正Th1/Th2细胞免疫失衡状态，减少并发症的发生[2]。对于瘢痕疙瘩的治疗，类固醇激素可做为首选一线治疗，据报道，有效率为50%-100%，复发率为9%-50%[3]。但激素治疗可出现色素减少、皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用；这些副作用可以通过减少激素用量及联合其他治疗而降低。例如激素联合冷冻治疗，尤其适用于局部瘙痒的患者[4]。
1.2干扰素
干扰素能通过抑制其葡萄糖胺聚糖进而抑制成纤维细胞增殖及胶原蛋白I和Ⅲ的合成，另外具有抗增殖作用，是一种被广泛用于治疗纤维增生性疾病的负性生长因子。有研究显示瘢痕疙瘩内注射干扰素后9天，病灶可减少50%，作用优于类固醇激素。但由于干扰素注射可导致类似流感症状和注射部位局部炎症反应，以及其高昂的费用，限制了干扰素在烧伤瘢痕治疗中的广泛应用[5]。
1.3硅胶治疗
硅胶的化学名称为硅酮，是以SiO（CH3）2 单体为基础的聚合物，即多聚二甲基硅氧烷。硅胶治疗的机制可能是通过闭合和水化作用于瘢痕，相对不通透的硅胶，可减少水分蒸发，维持瘢痕组织的内平衡；另外体外实验中发现其水化可明显减少人成纤维细胞的增生。硅胶可以改善增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的体积、弹性、颜色及硬度；如果预防性用于外科手术切口，并能避免病理性瘢痕形成[6]。弹力压迫硅胶喷剂外喷联合糖皮质激素可以显著性提高瘢痕治疗效果，降低瘢痕厚度，减少胶原细胞合成，并可显著性降低TGF-β与α-SMactin水平[7]。近年来各种硅胶制品相继面世，如膜剂、贴膜剂、喷雾成膜剂、霜剂等。无论任何形式的硅胶治疗，推荐长时间、足疗程使用[8]。硅胶联合加压治疗效果明显优于二者单独使用。
2 物理治疗
2.1冷冻治疗
常见的方法分为液氮接触法和喷射法，前者适用小病灶，后者适用大范围且效果较好。之前，由于冷冻治疗有延长创面愈合时间、皮肤萎缩等副作用，故其在临床应用中受限。然而，随着新技术的进展，联合病灶内注射类固醇激素治疗，对于改善瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的症状及瘢痕厚度明显优于二者单独治疗，其机制可能与冷冻治疗可以减轻病灶水肿，使类固醇激素更容易进入及存留于病灶处[3，4]。
2.2激光治疗
激光是治疗增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的另一项新技术，激光治疗的主要机制为通过烧灼瘢痕组织，或者选择性破坏瘢痕组织微血管，导致组织缺血、缺氧从而达到治疗瘢痕的作用[5]。细胞内缺血、缺氧能抑制转化生长因子β1（TGF-β1）的表达，从而抑制成纤维细胞增生及胶原蛋白的产生，还可以上调基质金属蛋白酶-13（MMP-13），促使胶原蛋白降解及诱导成纤维细胞凋亡[3，5]。虽然，激光治疗的疗效曾受到争议，但其在改变瘢痕厚度、瘙痒、红斑及改善皮肤纹理方面的作用得到肯定。脉冲式激光（585–595nm）可以减轻未成熟烧伤瘢痕的充血和水肿；CO2 激光（10，600nm）可以改变较为成熟瘢痕的异常纹理、组织厚度及硬度[9]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CO2点阵激光治疗的患者有效率高于超脉冲CO2激光治疗的患者，且CO2点阵激光治疗增生性瘢痕及疙瘩瘢痕有效率高于凹陷萎缩性瘢痕的修复有效率，由此可见CO2点阵激光治疗烧伤后皮肤瘢痕疗效显著，尤其是对增生性及疙瘩瘢痕疗效更为明显，且不良反应率小，对瘢痕色素沉着见效快[10]。因为激光治疗瘢痕疙瘩的复发率高达92%，故一般不推荐单独应用，当与压力治疗、类固醇激素治疗、冷冻治疗及放射治疗联合应用时，可以明显降低其复发风险[11]。
2.3压迫疗法
压迫疗法由Ｒayer于1894年首先报道，认为其抑制瘢痕机制可能是通过持续加压使瘢痕组织缺血、缺氧，从而引发体内发生一系列病理生理变化：能增强局部胶原酶活性，减少胶原酶抑制物，从而加速胶原分解。压迫治疗应于深度烧伤创面愈合早期立即使用弹力套或弹力绷带加压，使用原则：弹力套加压治疗瘢痕增生关键在“早”“紧”“久”，“早”是指创面愈合后在瘢痕未增生前使用效果最佳，紧”是指弹力套要有一定的压力，相比压力10-15mmHg，20-30mmHg的压力在瘢痕预防中的作用明显增强[12]，使用时必须每天坚持穿用 18 ～ 24 小时，至少维持6个月。
2.4放射治疗
放射治疗的目的是在不影响伤口愈合的情况下，减少瘢痕形成过程中细胞的过度生长及胶原沉积。该治疗始于1906年，主要作为手术治疗的辅助治疗。使用的放射性物质有X-ray、镭、锶90，依193，电子束等。多推荐在瘢痕疙瘩切除后24小时后应用，总剂量不超12Gy[5]。由于放射疗法的致癌风险，不建议用于前颈部及胸部瘢痕治疗，以警惕甲状腺癌及乳腺癌的发生[4]。
3 手术治疗
外科手术治疗为许多瘢痕患者带来了希望，解决了一些美观问题及功能障碍，是比较成熟、有效的治疗手段；由于全身瘢痕增殖，自体皮源严重缺乏，给整复手术治疗带来很大的困难。比如瘢痕表皮回植法、扩张瘢痕皮移植等方法治疗，在临床上取得了一定的疗效，但也因受制于供区的皮源或仅用于创面修复而受到限制。皮肤软组织扩张术是外科领域的一项开拓性研究成果，是将组织扩张器埋入皮下或肌层下，通过定期向扩张囊内注入生理盐水，使其膨胀扩大造成皮肤被牵引扩张，来提供更多的皮肤和软组织，增加的皮肤软组织覆盖、修复皮肤缺损或瘢痕、不留新的供区瘢痕[13]。其并发症主要有局部感染、切口裂开、血肿等，单大部分能够预防。瘢痕皮片移植术一般在患者背部瘢痕部位反复多次切取皮片，为大面积烧伤患者的后期整复提供足够的皮源。但瘢痕部位缺乏皮脂腺、毛囊和汗腺等皮肤附属器，瘢痕皮片的供皮区创面无法自行愈合，此外，供皮区的瘢痕要求较高，条件是增殖性瘢痕或表浅性瘢痕，而且是成熟、柔软的。Meek 微型皮片移植术作为新型伤口修复技术，为大面积深度烧伤患者的伤口修复，能够明显提高皮片成活率、缩短手术时间、节省皮源加速伤口愈合，有很好的临床疗效[14]。
4.总结及展望
对于烧伤后的疤痕应从早期烧伤治疗开始，积极治疗烧伤创面，避免感染，适时恰当的选择手术治疗，促进创面的早期愈合，避免疤痕形成、挛缩及功能障碍。
目前关于烧伤疤痕的研究取得了巨大的进步，对瘢痕的形成机制及印象因素等均进行了深入的研究，对各类及各部位的疤痕疤痕的治疗手段多种多样。疤痕的治疗应根据患者的具体情况及疤痕所在部位等因素综合考虑后制定个体化治疗方案，可多种治疗手段结合，采用手术和非手术相配合，并适时、恰当的调整治疗，最大化的减轻疤痕，改善疤痕外观，缓解疤痕造成的功能障碍。但是预防及治疗疤痕的一些方法存在痛苦性，特别是在早期预防方面：时间长、效果不佳及疤痕导致的外观和功能障碍，给患者造成极大的痛苦，导致患者的依存性较差，因此限制了对疤痕发生、发展的控制。未来，特别是关于非侵入性、无痛苦、短时间的防治措施的研究，将是广大烧伤疤痕患者尤其是儿童患者的福音。
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作者简介：陈强（1981-），男，汉族，内蒙古人，硕士，主治医师，研究方向：烧伤。
王凌峰（1962-），男，汉族，内蒙古人，博士，主任医师，教授，研究方向：烧伤。
论文作者:陈强1,王凌锋2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/24
标签：瘢痕论文; 烧伤论文; 疤痕论文; 患者论文; 创面论文; 激素论文; 皮肤论文; 《健康世界》2017年19期论文;