对我国卫生体制改革的思考与建议，本文主要内容关键词为：体制改革论文,卫生论文,建议论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R-102文献标识码：A文章编号：1003-0743（2007）12-0047-04
2005年，国务院发展研究中心课题组的《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》[1]，将改革开放以来的医疗卫生体制改革总结为“从总体上讲，改革是不成功的”，这引起了全社会各界对医疗卫生体制改革的关心和热论。
2006年，中共中央十六届六中全会上《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》、胡锦涛总书记在中共中央政治局第三十五次集体学习上的讲话及原国家卫生部部长高强在2007年全国卫生工作会议上的讲话，都明确了未来的医疗卫生体制改革目标是建立覆盖城乡全体居民的基本卫生保健制度。2006年年底，国务院14部委建立了医疗卫生体制改革联席会议制度，各方面专家也以各种形式积极地为改革方案献计献策。
笔者曾在国家卫生部从事政策研究和制定工作多年，深谙我国卫生事业发展的历史和现状；后又出国留学多年，详细地研究了国外的卫生体制改革与发展的历史和经验，对我国的卫生体制改革有一些个人的看法，在此整理出来，希望与研究者和决策者交流。
1 如何看待计划经济时期卫生事业的成就
计划经济时期的三级卫生网、合作医疗及赤脚医生制度被认为是三大法宝，解决了广大农民的基本卫生保健问题。同时城市的公费医疗、劳保和半劳保制度，保护了广大劳动者的健康，但其不适合社会发展的弊端也日益暴露出来。
计划经济时期卫生事业的发展是在多年战争后，在一穷二白的基础上发展起来的。从经济学角度分析，从无到有过程中的成本效果（效益）往往要好于从少到多的过程。由于所处历史时期的不同，也可能是我们感觉到计划经济时期卫生事业成绩突出的原因之一。所以，扩大计划经济时期的卫生工作成就的说法，也是不科学的，统计资料表明，当时人们的健康状况和医疗保障水平都比现在差。
2 当前卫生体制问题的表现及其缘由
简而言之，从需方角度看，当前的卫生体制方面的主要表现为医疗保障体制不健全、“看病贵、看病难”；从供方角度分析，其主要表现为医药费用居高不下、医疗服务机构效率低和服务质量不高。
改革开放以来的卫生体制改革，是在计划经济向市场经济转变的大背景下进行的。改革的目标是在各类卫生机构中不同程度地实现“自主经营、自负盈亏”，改革主要体现在：一是政府投入急剧下降，使需方付费占卫生机构收入的比重越来越高；二是加强经济核算和经济管理，实行了不同形式的经济承包责任制。改革的结果是各类卫生机构的经济状况明显好转，但个人、社会负担明显加重。追求经济利益几乎是各类卫生机构的主要目标，卫生机构之间也由分工协作的关系走向全面竞争，广大居民的卫生服务可及性在变差[2]，一些已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。
2003年“非典”的爆发，是中国公共卫生体系多年积累下来的问题的一个集中体现。“非典”后，各级政府普遍增加了对公共卫生的投入，我们可以看到或听到很多在公共卫生服务体系上大量投资建设的消息，向政府要钱似乎也成了有关职能部门衡量工作成就的主要指标，而关心这些资金的投入是否有必要和使用是否有效率的议论似乎不多。实质上，我国的公共卫生问题不是机构和硬件问题，而是在追逐经济利益的观念下，该体系（这些机构）的功能（疾病预防控制）弱化了，这是“软件”的问题，是人的问题，是有关政策导致的价值观和道德变形观问题。笔者希望，“非典”后的大规模投资不要造成南辕北辙的效果，既浪费了本来就非常珍贵的资源，又使本质的问题得不到解决。
3 医疗服务中的市场、政府管制与医疗保障
3.1 关于医疗服务市场化的争论
当前对医疗服务市场化的争论非常多。一些观点中的“市场化”，实际上是指政府对医疗服务机构的质量、价格及技术准入等什么都不管，这种观点实际上是一种无政府化。这不符合卫生服务需要政府管制的原则。
首先，要搞清楚什么是市场和市场的基本原则。通俗地说，有买卖双方即构成了市场。而市场的基本原则应该是所有的经济主体，无论其是政府，还是公立机构、私立机构，也无论其是大还是小，在市场中都具有独立、平等的法人地位，即“公平”是市场的基本原则。在一些发达国家，政府不管医疗机构的微观经济运行情况，只管准入（包括新技术和执业范围）、依法执业、服务质量和价格，这应该是实际上的“市场化”。
其次，要看“市场化”是作为卫生体制改革的手段还是目的，比如说政府没有能力或不愿管理医疗卫生体系，而采取或明或暗的听之任之的方式是一种情况；政府有明确的医疗卫生体制改革目标，对在医疗卫生服务体制改革中“放什么、抓什么”胸有成竹，比如不求所有制的比例等，只求不同所有制的医疗机构都能遵守相同的法律、执行相同的财政税收政策、提供相同质量的医疗服务等，则是另一种情况。前者是将“市场化”作为目的，后者是作为手段。
3.2 对医疗机构的管制政策
国际上认为非营利组织的5个基本特征是：服务大众的宗旨；不以营利为目的的组织结构；有一个不致令任何个人利己营私的管理制度；本身具有合法免税地位；具有可提供捐赠人减免税的合法地位[3]。无论是联合国国际产业分类标准（ISIC）[4]、美国约翰·霍普金斯大学非营利组织比较研究中心的非营利性组织的国际化分类（ICNPO）[3]，还是我国清华大学公共管理学院非营利组织研究所对我国非营利组织的分类[5]，医疗卫生服务机构都被非常明确地划为非营利组织。日本《医疗法》规定，所有的医疗机构都必须是非营利性质的。
人为地将医院分为营利性和非营利性是不合适的。虽然有关文件[5] 规定将医疗机构划分为营利和非营利两类，但众所周知，各地在具体医疗机构性质划分工作中存在很多的操作问题，划分结果也如大家看到的：大中型医院虽然盈利水平高、一般居民消费不起，但由于是政府或曾经是政府办的，都被划为非营利性的；而被定为营利性的医疗机构往往是一些个体诊所，尽管其盈利水平高、医疗费用水平低。笔者认为，应该按照医疗机构的产权所有制度进行分类管理，除去一些特需医院，应对绝大部分医疗机构（不论其所有制如何）实行相同的税收和价格政策，其中，政府办公立可以享受政府补贴；医疗机构是否纳税，应按照公益法人的有关法律规定执行，或者规定其营业额或者利润率超过多少，开始纳税（当然，纳税时也不能忘记其为公益法人）。也就是说按照国民待遇的原则，让这些医疗机构享受同等的政策环境，因为这些机构都是为人民健康服务的。
其次，笔者认为，所谓“抓小放大”或“抓大放小”的提法都是片面的。放了“小”的，基本医疗服务难以保障；放了“大”的，对需要去大医院诊治的疑难重症病人而言，无异于雪上加霜，后果更是不堪设想，甚至有可能出现大的社会动荡。正确的路还是按照医疗机构所有制进行分类管理，不要论其大小，也不要喊“抓谁、放谁”。“各人的孩子各人养”，政府有多大的力量办多大的事情，只要是医疗机构就应该享受相同的政策环境（当然特需医院、外资医院另论）。
第二次世界大战结束后，日本为保护和促进国民健康，大力发展医疗服务提供体系。最初的政策也是各级政府办医疗机构，后来发现，单靠政府的力量根本不够，故将政策改为鼓励社会各方面力量举办医疗机构，举办新医疗机构，如需要资金支持，可以向政府提出申请，政府提供无息贷款，该政策直到今天还存在于《医疗法》中。
3.3 关于当前的医疗保障制度
城镇职工基本医疗保险制度[7] 的出台，其过程是比较科学、慎重和实事求是的，这一过程经历了多年“两江”试点和58个城市扩大试点。世界上没有十全十美的制度，改革本身就是一个不断修改完善的过程，城镇医保制度本身也是在实践中不断被发展完善。在美国和欧洲，有文献对个人账户的保险制度进行了分析，认为个人账户倡导的方向与社会保险的基本原则（风险分担）是相反的，结论是没有发现其有优于目前无个人账户保险的地方。
“（医疗保险）的制度设计违背了（以预防为主的）医学规律”[1] 的说法，其逻辑上是有问题的。“预防为主”是我国卫生工作方针，说是医学规律也应该算对，而保险制度设计的基本原则是“风险共担”、“抵御疾病带来的经济风险”，而非“预防为主”；如果“风险”能够通过“预防”而避免，那么“保险”就没有意义了。因而，“以大病为主”的目标，无论是在城镇职工和居民的医疗保险中，还是在农村的新型农村合作医疗制度[8] 中，这一目标都是正确的。
目前的问题实际上是：政策的扭曲导致供方的行为逐利，而使卫生服务的费用高和质量低，甚至影响了居民对基本卫生服务的可及性。
借鉴国外医疗保险的经验，笔者认为，保险制度改革不能仅以就业者个人为参保对象，应该以家庭为参保单位。社会保障（保险）制度应该将脆弱群体，如老人、儿童、孕产期妇女以及其他群体中的贫困人群等，首先保障起来。在社会保险史上，最早的保险就是针对这些人群（可以理解为一种转移支付），当时的观点认为享受社会保险是耻辱的，意味着自己没有钱或者没有创造社会财富的能力。综观各国，对儿童实行免费医疗制度是一种非常重要的政策，但我国政府却似乎没有考虑过该问题。
由于政府的努力，新型农村合作医疗制度发展速度很快。目前阶段，由于政府投入相对较高、个人筹资水平低，同城镇职工基本医疗保险制度一样，新型农村合作医疗在保大病的同时，并没有放弃对基本医疗的保障责任。新型农村合作医疗试点以来，在农民参合率普遍提高的情况下，如何提高筹资水平和保障水平，使新型农村合作医疗健康持续地发展下去是需要政府认真考虑的事情。
3.4 关于药品价格管理
近年来，一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。药品集中招标采购的主体是医院[9]，于法于理都没有错。问题是集中招标采购是否真的需要一个中介机构（以营利为目的的市场主体）的参与，是值得考虑的问题。笔者个人意见：药品集中招标采购的目的是降低药品的采购价格，但是否可以通过该方式来治理药品价格虚高，则是另一个问题。价格虚高的源头在定价，谁定的虚高价格，应该治理谁。
另外一个值得考虑的问题是，群众的医药费用负担高，主要原因是药品价格的问题呢？还是医生的处方行为问题？如果是药品的价格问题，该从解决价格的方式入手；如果是医生的处方行为问题，那就需要另外的管理政策，如理顺医疗服务价格体系，体现医生的劳务价值等。
3.5 关于政府职能
在卫生领域，国家的职责体现在两方面：一是搞好保险；二是管好服务提供，主要保证充足的供应，保证服务质量和价格。
为国民建立医疗保险制度是政府的责任和义务。英国早在17世纪初就对贫困人群实施了医疗救助；德国俾斯麦政府1883年颁布了《工人疾病保险法》；美国于20世纪初实施了市场医疗保险，到20世纪五六十年代又建立了贫困人群的医疗救助制度和老年医疗保健制度。大部分西方国家在19世纪末到第二次世界大战结束期间都建立起了各自的医疗保障制度。在亚洲，日本于1922年制定了《健康保险法》，1961年实现了国民皆保险；不仅发达的韩国、台湾地区，就连泰国近几年也很快实现了全民皆保险，而且12岁以下儿童看病全免费。而我国到2003年年底仍有70%多的人口没有任何医疗保障。
供应能力不足、医疗服务水平低及由于经济的制约或医疗服务价格高而使需求不足，是目前农村卫生的主要问题。上述问题的解决办法：一是国家需要大力投资，提高农村卫生机构（主要是乡镇卫生院）的业务能力和人员素质，保证医疗服务的质量，村卫生室在业务上应受乡镇卫生院指导，但经济上未必要受乡镇卫生院控制；二是国家一定要降低农村医疗服务的价格（采用手段包括财政、行政及市场手段），让群众能够消费得起。
4 关于未来卫生体制改革的一些思考
4.1 关于“基本医疗服务应主要由公立医疗机构来提供”的观点
持有该观点的人占有一定比例。但仔细想想，为什么基本医疗服务应主要由公立医疗机构来提供呢？其依据是什么？可能唯一的原因是因为以前都是由公立医疗机构提供的。可是，现实中公立医疗机构提供的服务质量如何？恐怕很难让人说好。为什么不能由私立医疗机构来提供呢？理由可能是因为没有这方面的经验，就主观地认为私立医疗机构不可靠。
设想一下，如果基本医疗服务能够全部由非公立医疗机构按照政府规定的价格和质量标准来提供，对政府来说岂不是大大的好事！日本中央和地方政府所有医院仅占全部医院的15.5%，中央和地方政府所有一般诊疗所占全部一般诊疗所的4.8%，地方政府所有牙科诊疗所占全部牙科诊疗所的0.5%[2]。但是，各种所有制的医疗机构均享受同样的政策环境，对患者而言，这些机构没有什么显著的差别。日本的卫生系统绩效如何呢？仅就人均期望寿命和WHO排名的卫生系统绩效而言，多年来，日本都在191个成员国中名列第一。
以我国目前的财政能力，还能够在进一步举办更多的公立卫生机构吗？即使办了，其服务质量会比现在好吗？
4.2 关于“非基本医疗需求靠市场化的方式、由营利性机构来提供服务”的观点
我们现在的公立医疗机构在提供服务时是靠市场呢，还是靠政府组织呢？
事实上，不可能有专门提供非基本医疗服务的医疗机构。所谓基本、非基本只是相对政府的财政能力或者保险的支付能力而言的，支付得起，就是基本医疗；反之，就是非基本医疗。高、精、尖的医学新技术不知道属不属于非基本医疗，这些新技术的开展，根据我国的情况，目前只能在大型的国有医院或大学附属医院中进行，我国目前的营利性医疗机构没有能力做这些，可能也未必有动力去做，因为这些新技术的研究和开展需要大量的投入。
传统思维里似乎总有一种潜在的划分嫡系与非嫡系的习惯。虽然政策允许设立营利性医疗机构，但从各方面政策却可以透露出种种对营利性医疗机构的不信任。既然不信任或者心里没底，为什么还非要设立呢？既然设了，那为什么又非要给这些营利性医疗机构不公正的政策环境呢？笔者意见，要不就不要设营利性医疗机构，因为医疗机构实际上是否营利并不取决于政府定性；如果要设，那就给其相同的政策和法律环境，只是不给其政府补助就是了。我国加入WTO这么多年了，“国民待遇”总在提，但一到具体事情上，总是跳不出人（或机构）分三六九等的老观念。
4.3 “公立医疗机构收支要严格分开”、“参照政府行政机构的管理方式”的观点
笔者说不清楚对公立医疗机构套用行政机构的管理办法是否可行。最近流行一种提法：一提到“公立机构”或“非营利”，则必提“收支分开管理”、“收支两条线”，似乎唯此才能保证其“非营利”。
其实是否参照政府行政机构的管理方式并不重要，重要的是如何保证这些机构更好地为人民服务。政府行政机构部分服务人员的“脸难看、门难进”及腐败是众所周知的，如果公立医疗机构套用行政机构的管理办法会不会导致医疗机构失去效率和活力？在整个计划经济时期，我们一直是这样来管理医院的，结果呢？医院办不下去了，只好改革。
改革开放已近30年了，还有不少人一遇到问题，脑子立即就回到了计划经济时代，实行政府全包下来，似乎那样能解决所有问题。笔者认为，强调政府的责任与政府包办一切是两个不同的概念。
4.4 关于发挥地方政府政策研究的主动性问题
在卫生领域，加大地方政府在政策研究方面的自立能力，具有非常重要的意义。目前的各项改革，全国都在等中央的政策，这种做法其实很不符合13亿人口大国的实际。可以将这种状况简单总结为软弱或者没有能力的地方政府。当然，形成这种局面的原因大家都知道，这种状况必须尽快设法改变。
4.5 未来的医疗保障体系
讲求社会公平，打破城乡、职业等界限，建立一个覆盖全民的基本医疗保障体系，是建设和谐社会的基本原则。
方案一：以县为单位，城乡一体，统一保险，不要制造人为歧视或者保护既得利益集团，哪怕保障水平低一点，比如个人自负比例达到50%。
方案二：目前的基本医疗保险继续运作下去，但对象扩展为职工家庭所有成员；另外目前没有被覆盖的广大人群为另一组，对这部分人或者购买服务或者按照美国的medical care或者medical caid形式管理，政府必须大力加大对该部分群体的投入，同时，城镇职工基本医疗保险的资金应有一部分向该人群转移支付。在农村，使新型农村合作医疗制度不断完善、提高，利用3-5年时间使农村居民医疗保障水平达到与城市人群相同或接近的水平。但是一定要立法！
5 结束语
总而言之，在卫生体制改革方案的制定过程中，市场经济的大前提不能忘，今后至少50年内我们还将处在社会主义初级阶段的大前提也不能忘。改革开放后，在卫生领域的政策失误主要是，政府在市场经济的大环境中退了出来，无所作为了；本是应该借助市场经济的环境，积极进取、积极作为的时候，没有做到我们文件中说的“政府对人民健康负有重要责任”，如我们在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[10] 及卫生事业发展规划中制定了很多工作目标和指标，但目标时间过去后，落实情况怎样呢？社会和人民是不是真的从中获益了呢？如果目标没有实现，社会和人民没有受益，谁来追究责任呢？
以上几点对我国卫生体制的思考与建议的目的只有一个：希望我国的卫生政策能够制定得更好，我国的卫生事业能够更快地发展和进步。