山西医科大学基础医学院 030001
摘要：了解 HT 相关危险因素，在溶栓及抗栓治疗前发现出血转化高危人群，对于减少 HT 的发生及改善急性缺血性卒中预后至关重要。本文的目的就是研究非症状性出血性转化对急性脑梗死后 3 个月的功能是否有影响及与其相关独立危险因素。脑梗死后非症状性出血转化影响患者的远期预后（OR=5.86,p<0.001）。asHT相关独立危险因素有房颤、大面积脑梗死、初始高NIHSS评分。后循环脑梗死为非症状性出血转化发生率低的预测因素。
关键词：脑梗死；HT发生；危险因素
1 引 言
脑血管病是引起人类残疾的主要原因之一，其中脑梗死占 80%。卒中后发生一系列并发症常常使患者病情加重，其中最常见的是梗死后出血转化。脑梗死后出血转化是多因素导致的现象，急性脑梗死发生后血液通过损伤的血管内皮溢出即出血转化。
2 资料及方法
2.1病例选择
搜集 2015 年 8 月至 2016 年 8 月在大连医科大学附属第一医院神经内三科住院的住院患者，均符合中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的关于缺血性脑血管病诊断标准，并经头颅 MRI+DWI 证实为急性脑梗死。共采集病例 448 例，男患 300 例，女患 148 例，年龄 35 岁-90 岁，分组为非症状性出血转化组（44 例）及非出血转化组（404 例）。
2.2治疗方法
（1）入院后均行 NIHSS 评分，完善血、尿、粪常规，心肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、凝血功能、血尿酸、HCY、心电图或动态心电图、心脏超声、腹部超声、胸部 CT 等相关检查；
（2）入院 2 周内均完善头颅 MRI+DWI检查，并根据病情需要随时复查头颅 CT 或者 MRI；
（3）所有患者无特殊禁忌均予以抗血小板聚集（如考虑心源性脑栓塞者，并评价出血风险不高，积极与华法林或新型口服抗凝药物治疗）、降脂稳定板块、改善循环、营养神经，根据需要控制血糖、血压等基础疾病治疗。
2.3疗效评定
（1）记录患者相关的临床及实验室资料，如性别、年龄、既往史（吸烟、饮酒、既往卒中相关病史、高血脂、高血压、高血糖、房颤、肿瘤、家族史等）、入院时基线血脂（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、同型半胱氨酸、血尿酸、脑梗死分型诊断、脑梗死部位、脑梗死面积、脑梗死后出血转化情况等；
（2）记录入院时基线 NIHSS 评分，住院期间根据患者病情变化随时评估 NIHSS 评分并记录，电话随访患者发病 3 个月后神经功能，并评定改良Rankin 量表（m RS）（具体见附表 1），且做好记录。
表 1 改良 Rankin 评分量表（Modified Rankin Scale，即 m RS 评分量表）
项目 评分标准
0 分 完全无症状
1 分 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动
2 分 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己的事务
3 分 中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助
4 分 重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求
5 分 严重残疾，卧床，失禁，要求持续护理和关注
高脂血症定义为：总胆固醇（Chol）≥5.12mmol/L 或（和）低密度脂蛋白（LDL-C）≥3.12mmol/L 或（和）甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L。
糖尿病定义为：入院前即诊断为 1 型或 2 型糖尿病，或长期规律使用降糖药物治疗者，或入院后行 OGTT 实验明确者。
既往卒中史定义为：既往发生过至少一次缺血性脑卒中、出血性脑卒中或短暂性脑缺血发作者。
房颤定义为：入院前或入院后经心电图或动态心电图明确诊断者。
大面积脑梗死定义为：影像学上见梗死面灶最大直径＞5cm 并同时累及 2 个或 2 个以上脑叶。
90 天 m RS≥3 分提示预后不良，m RS≦2 分提示预后良好[23]。
3 结果
3.1 一般资料
（1）448 急性缺血性脑卒中患者中发生非症状性出血性转化的共 44例，发生率约为 9.82%，其中死亡 2 例（0.45%），占脑梗死总死亡数的 2/9；
（2）入选患者中男性 300 例，其中 27 例发生 HT（9.00%），女性 148 例，其中 17 例发生 HT（11.29%）；
（3）高血压患者 318 名，其中 25 例发生 HT（7.86%）；
（4）血脂异常者 223 例，其中 15 例发生 HT（6.73%）；
（5）房颤者 69 例，其中 12 例发生HT（17.39%）；
（6）糖尿病患者 148 例，其中 20 例发生 HT（13.51%）；
（7）既往脑卒中病史患者 145 例，其中 15 例发生 HT（10.34%）；
（8）既往有吸烟史患者 147例，其中 13 例发生 HT（8.84%）；
（9）既往有肿瘤病史患者 23 例，其中 4 例发生HT（17.39%）；
（10）前循环脑梗死患者 322 例，其中 40 例发生 HT（12.42%），后循环脑梗死患者 126 例，其中 4 例发生 HT（3.17%）；
（11）大面积脑梗死患者 107例，其中 34 例发生 HT（31.78%）；
（12）90 天 m RS 评分≥3 分患者 40 例，其中发生 HT 者 13 例（32.5%）。
3.2 单因素分析结果
在 HT 组及非 HT 组之间对以下指标进行比较：性别、年龄、高血压、高血脂、高血糖、房颤、既往卒中史、肿瘤病史、吸烟史、梗死部位、梗死面积、NIHSS评分。其中，高血压、高血脂、房颤、大面积脑梗死和基线 NIHSS 高 5 组变量在两组之间有统计学意义（P 分别<0.05）（详见表 2），另外，本研究发现后循环卒中是非症状性 HT 保护性因素；高血糖患者发生非症状性 HT 的风险是非高血糖患者的 1.8 倍（P=0.09）；既往有卒中病史者发生非症状性 HT 的风险为无该病史者的 1.13 倍（P=0.865）；既往有肿瘤史患者发生非症状性 HT 的危险为无该病者的2.03 倍（P=0.267）。
3.3 多因素 Logistic 分析结果
以脑梗死后是否发生 HT（0=否，1=是）为因变量，上述有统计学意义的指标为自变量，进行 Logistic 分析，计算回归系数、标准误、OR 值、P 值及 95%CI，结果显示房颤、大面积脑梗死及基线NIHSS评分高为非症状性HT独立危险因素）。
4 讨论
4.1非症状性 HT 发生率
本研究结果显示非症状性 HT 的发生率为 9.82%，与流行病学资料相符，流行病学统计资料显示脑梗死患者出血转化的自然发生率为 8.5%-30%，其中有症状的为 1.5%-5%。ESCASSIII研究结果显示，IV 型阿替普酶溶栓所致非症状性 HT发生率约为 27%。Bang OY等对脑梗死患者进行尸体解剖发现，自发性脑梗死后出血性转化的发生率约为 38%-70%。Hornig等对急性缺血性卒中患者连续 4 周的 CT 进行观察性研究发现出血行转化发生率约为 43%。出血性转化的发生率与很多因素有关，如年龄、血糖水平、溶栓药物的使用、开始治疗的时间等。PaciaroniM[28]等的一项前瞻性队列研究发现 HI 的发生率约为 9%，然而 PH 的发生率约为 3%。
由于在各研究中出血性转化定义不同、影像学技术不同、评估出血性转化时间不同等，HT 发病率报道也都不一致，近年随着 CT 和 MRI 等影像技术及 MRI 新序列检查技术在临床上的广泛应用，发病率有增高的趋势。
4.2非症状性 HT 与预后的关系
本研究通过比较脑梗死后自发性非症状性 HT 与无 HT 脑梗死患者的 90 天 m RS评分，发现非症状性 HT 患者出现不良预后（m RS≥3 分）的风险是后者的 5.86 倍，且 P<0.001，提示两组数据间差异有统计学意义，即非症状性出血转化可影响脑梗死患者长期预后。最近，Kim WJ等使用 m RS 评分评估患者残疾情况，结果发现，合并非症状性出血性转化患者 3 个月致残率高于无出血性转化患者。而 BergerC等认为非症状性出血性转化并不影响患者神经功能。Chunyan Lei等发现，合并非症状性出血性转化患者 3 个月及 1 年不良预后的风险分别是无出血性转化患者的 1.5 倍及 1.44 倍；而症状性出血性转化患者 3 个月及 1 年不良预后的风险是无出血性转化患者的2.42倍及2.25倍，且无症状性及症状性出血性转化与患者的低累计生存率显著相关。
4.3 非症状性出血转化的相关危险因素
出血性转化是脑梗死后常见的并发症，本研究提示非症状性 HT 影响脑梗死患者的远期预后，因此，了解急性缺血性卒中 HT 相关危险因素，在抗栓治疗前发现出血转化高危人群，对于减少 HT 的发生及改善急性缺血性卒中预后至关重要。
动脉血压水平偏高通常被认为是出血性脑梗死的传统危险因素。有研究显示，出血性转化组患者的收缩压、舒张压均明显高于非出血性转化组患者，这可能是高水平的血压增高颅内压力、加重缺血性损伤，梗死区域的血管失去自我调节能力，而梗死灶周围血管压力陡增，继而破裂出血。本研究单因素分析发现高血压是 HT 的危险因素，高血压患者发生非症状性 HT 的风险是无高血压患者的1.49 倍（p=0.035），但通过多因素 Logistic 分析发现高血压并非 HT 独立危险因素（OR=0.639 ，P=0.199 ，95%CI 0.322-1.266），分析原因可能为入组病例少、未进一步对基线收缩压及舒张压值、脉压差进行统计学分析。
参考文献
[1] Alvarez-Sabin JM，Olga Santamarina，Estevo Kase，Carlos S.Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemia stroke.The Lancet Neurology，2013，12（7）:689-705
[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257
[3] Dzialowski I， Pexman JH， Barber PA， Demchuk AM， Buchan AM， Hill MD;CASES Investigators.. Asymptomatic hemorrhage after thromboses may not be benign:prognosis by hemorrhage type in the Canadian alter for stroke effective-mess study registry. Stroke. 2007 Jan;38(1):75-79
论文作者:董平平,王锋
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/5
标签：患者论文; 症状论文; 血性论文; 发生论文; 脑梗死论文; 因素论文; 发生率论文; 《中国医学人文》2018年第3期论文;