广西合浦县人民医院CT/MRI室 536100
摘要：目的：探讨急诊腹部螺旋CT对急性肠系膜血管栓塞的临床诊断价值。方法：选取我院2010年1月-2014年12月经临床及病理证实的48例肠系膜血管栓塞患者作为本次研究的对象，采用急诊腹部螺旋CT进行平扫或平扫加增强扫描。结果：48例患者中，有42例患者表现出肠系膜血管栓塞直接征象：受累血管内见栓子，其中12例患者CT平扫即表现为系膜血管增粗，管腔密度增高或减低；3例患者因就诊较晚直接表现为系膜血管及门静脉内积气；有27例患者CT平扫未见明显系膜血管病变，增强扫描表现为管腔完全或不完全充盈缺损；另6例患者CT平扫系膜血管未见异常改变，剖腹探查术后病理证实为系膜血管栓塞。48例患者均表现出肠系膜血栓的间接征象肠缺血：其中18例表现为肠腔不同程度扩张积气积液；25例肠壁水肿增厚；2例肠壁变薄；41例肠系膜水肿、密度增高；5例肠壁气肿、肠系膜静脉及门静脉内积气；22例出现肠系膜血管“缆绳征”；18例肠缺血并发腹膜炎出现腹水。结论：对急性肠系膜血管栓塞患者采用腹部螺旋CT检查诊断效果显著，早期诊断确诊率高，特别是增强CT可直接显示肠系膜血管及其主要分支的管腔情况，对肠系膜血管栓塞具有很高的诊断价值，对不明原因的急性腹痛患者应作为首选检查方法。
关键词：急性肠系膜血管栓塞；急诊腹部螺旋CT；早期诊断
急性肠系膜血管栓塞（AMI）是一种临床上不常见的急腹症，主要是指当栓子进入肠系膜血管后发生了急性的完全性或部分血管闭塞。而肠系膜血管栓塞导致了肠系膜血管血供突然减少或消失，从而造成了肠壁肌肉功能障碍和肠急性缺血坏死的病症情况的发生[1]。如能早期诊断及治疗，避免肠梗死的发生，对提高患者的生存质量具有很高的临床价值。随着多层螺旋CT的普及，越来越多的AMI得到了早期的诊断，是目前最准确、快捷、无创的最重要检查手段。平扫时病变血管内的高或低密度影，增强扫描动脉期、静脉期血管内充盈缺损影即代表栓子的形成。急性肠系膜血管栓塞的致病因素很多，在发病初期患者出现早期症状时治疗效果较好，发病中晚期患者已经出现了肠坏死和全身中毒症状时治疗效果不佳[2]。该病发展较快、起病较急，因此早期的诊断对日后的治疗是具有十分重要的作用的。本文选取我院2010年1月-2014年12月收治的48例急性肠系膜血管栓塞患者采用腹部螺旋CT特别是螺旋CT增强检查，检出率高，诊断效果显著，已成为临床诊断AMI的首选方法，现将结果报道如下。
1?资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月-2014年12月收治的48例急性肠系膜血管栓塞患者，其中19例经腹部探查术确诊，另29例经治疗后病情缓解。男性患者31例，女性患者17例，年龄为25-85岁，平均年龄为（55.75±2.11）岁。临床症状表现为腹痛腹胀（46例），恶心、呕吐（22例），肛门停止排气排便（5例），便血（2例），发热（8例）。其中9例仅CT平扫，39例平扫加增强。所有患者中合并心房颤动22例，合并既往心血管疾病24例，合并脑梗塞22例，合并原发性高血压7例，合并既往下肢静脉栓塞?5例，合并糖尿病8例，合并肝硬化3例。
1.2 方法
对48例患者采用急诊腹部CT检查：根据不同的病人，采用不同的扫描技术，可单独平扫或平扫加增强，先常规进行平扫，后采用65%碘海醇100 ml，用高压注射器以2.5ml/S静脉注射，行螺旋CT增强扫描。采用美国Philips公司（Brilliance）16排螺旋CT机。扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘，扫描条件：120 kV，250mAs/slice，扫描时间? 0.75sec，层厚5mm，pitch? 0.85，行螺旋CT平扫、增强动脉期及静脉期容积扫描，必要时延迟扫描，全部患者均行最大密度投影（MIP），多平面重组（MPR）；增强患者行血管重建。
2?结果
2.1?直接征象：受累血管内见栓子。12例（25.00%）肠系膜静脉栓塞平扫可见肠系膜血管增粗，内见高或低密度影，病变段血管边缘欠清，其中1例合并小肠扭转；增强扫描：39例（81.25%）可见肠系膜血管内完全或不完全充盈缺损影，其中3例病变血管完全栓塞，显影不良，另有2例栓塞达门静脉主干及其分支。
2.2?间接征象：18例（37.50%）肠腔不同程度扩张积气积液，部分肠腔扩张直径达4cm以上，其中有2例肠腔积液呈稍高密度，术后证实为伴有渗血；25例（52.08%）肠壁水肿增厚，截断面呈“双环征”，密度为外高内低；2例（4.16%）肠壁变薄；41例（85.41%）肠系膜水肿、密度增高；5例（10.41%）肠壁气肿、肠系膜静脉及门静脉内积气；22例（45.83%）肠系膜血管“缆绳征”：肠系膜静脉血栓患者血管增粗、边缘模糊，呈“缆绳样”改变；18例（37.50%）肠缺血并发腹膜炎出现腹水。
图1平扫示SMA增粗，其内血栓呈高密度影，合并小肠扭转。图2平扫示SMV增粗，其内血栓呈高密度影。图3增强示SMV增粗，其内充盈缺损为血栓，周围肠系膜水肿，密度增高，腹腔内见腹水，小肠管壁水肿增厚，呈“双环征”。图4 SMV内充盈缺损影达门脉及脾静脉，肠系膜血管呈“缆绳征”。
3?讨论
随着人们生活水平的提高，人类平均寿命延长，心血管发病的发病几率也在不断提高，这也就造成了急性肠系膜血管栓塞的发病率上升。急性肠系膜血管栓塞可以在任何年龄下病发，在有心脏病或者动脉硬化的患者中病发率会较高[3]。急性肠系膜血管栓塞是急腹症的一种，早期的症状包括了持续性的剧烈疼痛、恶心、呕吐、腹泻和血便等。该病主要的特点有发展较快、起病较急、风险较大、病情严重、容易危害患者生命[4]。因此早期诊断是十分重要的，如果没有得到尽早诊断及治疗，可能会出现患者病情恶化而导致死亡的情况[5]。目前，多层螺旋CT作为AMI最准确、快捷、无创的重要检查手段，已得到临床认可。平扫时病变血管增粗，其内出现高密度，为早期新鲜血栓形成，如血管内出现低密度影，为晚期血栓表现；增强扫描动脉期、静脉期血管内充盈缺损影即代表栓子形成，可伴有门静脉及脾静脉血栓形成。在MRR、MIP及PVR图像上可以直接显示血栓的分布范围，对AMI的诊及治疗有很高的临床价值。其他小肠、肠系膜及肠系膜血管改变对诊断AMI也提供了间接诊断依据：（1）缺血肠段扩张、积气、积液：这是由于供血减少时，因缺血肠壁张力减低，蠕动消失而导致不同程度的扩张，同时在缺血缺氧及肠腔压力的作用下，肠壁及肠系膜血管渗出增加，使肠腔内充满液体，有时表现为高密度渗血，本组有2例。（2）肠壁水肿增厚：肠系膜静脉的栓塞造成血液回液受阻，形成淤血、水肿，致使肠壁增厚，截断面呈“双环征”，密度呈外高内低，增强扫描示黏膜强化。（3）肠壁变薄：全肠壁小肠梗死，黏膜内神经和肌层破坏可使梗死肠管不表现为增厚，而表现为紧张度丧失、扩张及极度变薄，可表现为线样肠壁。（4）肠系膜水肿、密度增高：肠管血液、淋巴循环障碍，表面为肠系膜密度弥漫性增高、模糊，呈云絮状。（5）肠壁气肿、肠系膜静脉及门静脉内积气：是由于肠腔内大量积气、产生高压气体经坏死肠管黏膜进入肠壁间、肠系膜静脉或门静脉内，出现此征象，标志患者预后不良。（6）肠系膜血管缆绳征：肠系膜血管呈扇形排列、增粗，边缘略显毛糙，是由肠管牵拉、增厚肠系膜的挤压及血管本身充血水肿造成。（7）腹水：肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，肠腔渗出液渗出到腹腔产生腹水。
AMI的肠缺血可分为3期：初期，肠壁可逆性缺血，管壁水肿、痉挛；中期，持续缺血，导致肠壁内渗出；末期，长时间缺血导致肠壁全层坏死。腹部螺旋CT，尤其是增强CT扫描可直接显示肠系膜血管及主要分支的管腔情况，并可对造成的肠壁改变进行分级并为治疗及评估预后提供准确依据，对早期AMI诊断尤为重要。因此，对不明原因腹痛特别是临床疑似AMI患者应首选腹部CT平扫及增强扫描。该检查方法值得临床推广使用。
参考文献：
[1]汪良芝，陈明.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用[J].吉林医学，2011，32（31）：6548-6549.
[2]颜显杰，李文，杨桂汉等.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断价值[J].现代中西医结合杂志，2014，（12）：1348-1349.
[3]符江峰.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的临床诊断价值探讨[J].临床医药实践，2013，22（9）：665-667.
[4]杨乐华.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用分析[J].中国医疗前沿，2013，（17）：92-92，93.
[5]张柯.急诊腹部CT对急性肠系膜血管栓塞的诊断作用[J].中国保健营养（中旬刊），2014，（5）：2911-2912.
论文作者:龙林俊
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/12
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