乌兰察布市中心医院康复医学科
摘要：方法 将 50例脑卒中偏瘫患者随机分成对照组和悬吊治疗组，两组患者均接受常规PT、OT训练，采用神经发育促进技术，均为2次/日，45分/次，每周训练6天，共8周，悬吊治疗组在对照组相同训练计划的基础上加用悬吊训练，采用基于Brunnstrom六阶段设计治疗模式，每周6天，每天治疗30min，治疗8周。两组运动功能评定采用Fugl-Meyer评测法（FMA），日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数（MBI），分别于治疗前、治疗8周后评定两组患者的下肢运动功能和日常生活活动能力，比较两组评分变化。结果 治疗前Barthel指数，Fugl-Meyer积分在治疗组与对照组之间的差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组积分比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论基于Brunnstrom六阶段设计悬吊治疗模式可进一步改善脑卒中偏瘫患者的下运动功能及提高日常生活活动能力，且能降低治疗师劳动强度，提高工作效率。
关键词：脑卒中；悬吊治疗；下肢运动功能；日常生活活动能力
脑卒中偏瘫患者肢体功能的恢复直接关系到患者能否独立生活及对社会、家庭的依赖程度[1]。患者下肢运动功能恢复决定患者能否转移及步行。近年来康复治疗的介入，使偏瘫患者综合能力得到了很大程度的改善。康复治疗技术方法很多，如PNF技术、运动再学习疗法和Bobth技术等，但患者的整体功能及远期疗效不尽人意，部分患者训练后肢体功能虽恢复较好，但个体能力却低下或肢体近端控制能力差，不能很好的发挥功能，回归家庭与社会，致使住院康复治疗时间长、医疗费用增高等问题，且治疗师采用易化技术促进下肢功能，每日数次的辅助患者运动，增加治疗师劳动强度，降低工作效率。因此，不断探讨脑卒中后偏瘫康复治疗的新手段或新技术，不仅在学术价值方面，而更多的是可使偏瘫患者能够早日回归家庭和社会，减少医疗费用和社会负担及减轻治疗师劳动强度有着非常重要的意义。我们试将基于Brunnstrom六阶段设计治疗模式这一技术应用到偏瘫的康复治疗中，收到良好效果。现报道如下：
资料与方法
一、临床资料
选择2012年10月—2013年10月间本院康复医学科入住脑卒中偏瘫患者50例随机分成对照组和悬吊组，2组患者临床资料经统计分析差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般资料比较（±s）
二、治疗方法
2组患者均行常规康复训练，采用神经发育促进技术，以Bobath技术、运动再学习方法进行循序渐进训练。治疗师采用一对一方式，2次/日，40分/次，每周训练6天，共8周。
悬吊组基于Brunnstrom六阶段[2]设计治疗模式，采用在韩国“大韩健康生活促进协会”ASC研究所，以金铎然教授为首的研究团队，开发研制的PS，PTS系统，具体训练方法：
1.BrunnstromⅠ阶段：
① 在PTS 系统下，诱发下肢随意运动及骨盆运动训练，髋部用悬吊带支撑抬高，双足着地，激活腹横肌、腹直肌、腹内外斜肌等核心稳定肌，促使髋关节充分伸展。每日1次，每次10分钟。
②在PTS 系统下，诱发下肢屈髋训练。患者侧卧位，肢体近端用悬吊带支撑，远端用握具支撑，治疗师辅助屈髋、伸髋运动，每日1次，每次10分钟。
③随着功能的改善，在PTS 系统下，强化下肢屈髋训练。患者侧卧位，去除肢体近端悬吊带支撑，远端用握具支撑，治疗师辅助屈髋、伸髋运动，但逐渐减少辅助量。每日1次，每次10分钟。
2.BrunnstromⅡ-Ⅲ阶段：
① 在PTS 系统下，缓解躯干及下肢痉挛。患者仰卧位，双侧膝关节附近用宽悬吊带支撑，双踝部用握具支撑，下肢抬起离开床面，治疗师在向下牵引的同时，做左右摆动训练。每日1次，每次10分钟。
② 在PTS或PS系统下，强化屈髋及髋外展训练。患者仰卧位，双踝部用握具支撑，治疗师引导患者屈髋及髋外展训练，治疗师根据患者功能恢复情况调整悬挂点及定点位置，调整弹力绳的强度，增加训练难度。每日1次，每次10分钟。
③ 在PTS或PS系统下，诱发屈膝训练。患者俯卧位，双踝部用握具支撑，治疗师引导患者屈膝训练，防止代偿动作。治疗师根据患者功能恢复情况调整悬挂点及定点位置，调整弹力绳的强度。增加训练难度。每日1次，每次10分钟。
3.BrunnstromⅣ-Ⅵ阶段：
① 在PS系统下，患者站立位，双手握具支撑，治疗师引导患者骨盆左右及前后运动。随着能力改善，患者可站在稳定性训练垫或气垫上训练骨盆运动及帮助患者恢复平衡能力、增强力量、改善患者本体感觉。每日1次，每次15分钟
② 在PS系统下，患者站立位，双手握具支撑，治疗师引导患者单腿支撑、髋外展、膝屈曲训练。每日1次，每次15分钟
训练步骤： 在PTS及PS系统支持下训练时，训练手法必须遵守此6步骤：
① 准备阶段：利用PTS设施使患者充分放松。
② 可动性训练：近端控制，远端活动。
③ 稳定性训练：远端姿势控制训练。
④ 抗阻训练：激活肌肉运动。
⑤ 不稳定状态下的控制训练：使用平衡垫或Bobath球。
⑥ 治疗后放松训练：深吸呼气运动。
训练原则：
1.整个训练中注意开闭链的转化训练，先进行开链运动训练，随着肌肉力量的增加，在活动的末端施加阻力，进一步提高肌肉力量，最后将末端固定转化为闭链运动，诱发功能性动作。
2.训练强度由小到大，循序渐进。
3.可根据患者肢体功能在不同时期选择某一训练模式，视患者体力、耐力及年龄不同，练习次数不同，有些动作患者不能独自完成，可由治疗师辅助完成。
三、评定方法
运动功能评定采用Fugl-Meyer评测法（Fugl-meyer Assessment.FMA）[3]，；日常生活活动能力评定采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）[4]，所有患者分别于治疗前、治疗8周后由同一康复医师进行评定。
四、统计学分析
评定结果以均数±标准差表示，采用t检验进行统计学处理。
结果
治疗前2组患者FMA和MBI评分组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，2组患者FMA和MBI评分优于治疗前（P<0.05），悬吊组患者患侧FMA和MBI评分明显优于对照组（P<0.01）。详见表2。
表2 两组患者治疗前后MBI、FMA的评分比较（±s）
讨论
对偏瘫患者的治疗是一个教与学的过程，治疗师教，患者学，重要的是施教者应该非常了解患者存在情况，治疗师必须确切地知道偏瘫患者不同时期存在不同的运动模式[5]。因此，治疗采取不同方法。当偏瘫患者处于BrunnstromⅠ期时：患者肢体处于迟缓期，患者肌张力低，随意运动没有，此期对患者进行正常运动模式的输入，因此用宽悬吊带支撑近端，肢体在减重状态下诱发屈髋运动，为患者步行创造条件。同时减轻治疗师劳动量，节省治疗师体力。当偏瘫患者处于BrunnstromⅡ-Ⅲ阶段时：患者肢体进入痉挛阶段或联带运动阶段，如采取各种刺激，其目的只是希望患者动起来，或是通过增强肌力的简单方法，改善患肢功能，那么往往适得其反，使痉挛或联带运动得到强化。偏瘫患者下肢无运动伴有痉挛肢体有沉重感，如再遇到肥胖患者，治疗师用徒手手法难以做到位，PTS或PS即能解决这一难题，所以此期患者应该是放松，尽量的放松，在一种完全不紧张的状态下，治疗师在PTS下用正确的运动模式进行被动运动。患者要静静地、认真地体会这种运动感觉，记住这种正常运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动中观察、感受动作正确与否，随着患者对运动控制能力的改善，逐渐减少辅助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助的主动运动。当患者处于BrunnstromⅣ-Ⅵ阶段时：患者肢体功能进入部分分离或分离运动阶段，在PS下，治疗师设计恰到好处的运动量，使患者既可以反复练习，掌握新的运动模式，又不会因过度用力，诱发出异常模式。此期治疗师可监督患者完成动作质量情况，给与口头反馈。
我科根据脑卒中患者Brunnstrom分期结合偏瘫康复治疗技术图解及工作实践经验在PS及PTS系统下自行设计的治疗模式，用于脑卒中患者肢体功能不同时期治疗。结果显示：治疗前两组患者下肢运动功能及ADL能力评测差异无统计学意义P〉0.05。治疗8周后悬吊组患者患侧下肢运动功能、日常生活能力与对照组比较差异有统计学意义P〈0.05。同时我们观察到采用PS、PTS悬吊训练能明显降低治疗师劳动强度，节省治疗师体力，使治疗师能专注体会患者运动感觉，纠正异常运动模式。
结论：基于Brunnstrom六阶段设计悬吊治疗模式更快地促进肢体运动功能和提高患者的日常生活活动能力，同时降低治疗师工作强度，大大提高工作效率。我们将PS，PTS系统引入偏瘫的康复治疗中在国内还是一个新的探讨，研究结果可能为偏瘫康复治疗提供一种新的技术手段和思路。
参考文献：
[1]吴华，李岩，顾旭东，等.功率自行车运动训练对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能及步行能力的影响.中华物理医学与康复杂志，2011，33：599-600.
[2]于兑生．.偏瘫康复治疗技术图解．北京：华夏出版社，1997：1-246．
[3]王茂斌．脑卒中康复治疗．北京：中国科学技术出版社，2006：104-107．
[4]王玉龙．康复评定．北京：人民卫生出版社，2000：292-293.
[5]刘钦刚．循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗．北京：华夏出版社，2007：29—30.
论文作者:张淑珍,刘玉海,陈福素,刘飞
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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