摘 要：本文通过对违章上线作业造成动车组列车撞击人身伤害事故进行分析、风险辨识,运用事故树分析方法建立模型，对其进行分析，查找事故主要影响因素，并提出了对策措施。
关键词：动车组列车、人身伤害、事故树
1 引言
高速铁路施工维修作业的目的是为了确保高铁设备质量均衡稳定优质,而在施工维修作业过程中作业人员的人身安全尤为重要。其中车辆伤害事故是人身伤害后果最严重的, 事故的原因绝大多数是由存在麻痹侥幸心理，违章违纪,不按标准化作业造成的。2016年8月6日某段管内发生一起由于错误传递调度命令提前开启通道门上道造成列车撞击作业人员引发的一般A类事故。为了防止事故发生，综合考虑高铁作业垂直天窗模式特点，在高铁维修作业中车辆伤害防范中防止违章进入线路作业造成动车组列相撞的风险控制变得尤为重要。本文旨在通过建立事故树模型，查找分析违章开启通道门提前进入线路带来动车组撞击人身伤害的风险关键因子，针对性制定防控措施，提升风险管控能力，确保施工维修作业人身安全。
2 违章上线作业造成动车组列车撞击人身伤害事故的事故树分析
2.1事故树简介
事故树分析是安全系统工程的重要方法之一，运用逻辑推理对各种系统的危险性进行辨识与评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入的揭示出事故的潜在原因。是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树，在逻辑树的相关原因事件中用逻辑门连接，构成逻辑树图，为判明事故发生的途径及损害关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，也已取得了较好的效果。
2.2构建违章上线作业造成动车组列车撞击人身伤害事故的事故树模型
在进行详细分析通过通道门上线作业过程中，由于安全卡控措施不落实，造成动车组列车撞击人身伤害事故的基础上,构建了事故树，见图1。
符号释义
2.3违章上线作业造成动车组列车撞击人身伤害事故的事故树模型分析
2.3.1求最小割解
最小割集是所分析的顶上事件发生的一种可能的途径, 它表明了系统的危险性。最小割集的数目越多, 所分析系统的危险性就越大。根据图1事故树的逻辑表达式对其进行化简 , 求其最小割集。
2.3.2求最小径集
最小径集是指顶事件不发生的所必需的最低限度的基本事件集合。径集表示系统的安全性，有几个径集就有几项预防事故发生的途径。
将事故树（图1）转换成成功树（图2）。通过求解成功树可以获得最小径集。
2.3.3 结构重要度分析
结构重要度是指在不考虑基本事件自身的发生概率，或者说假定各基本事件发生概率相等，仅从结构上进行分析各个基本事件对顶上事件发生所产生的影响程度。结构的重要度反映了对顶事件发生所做贡献大小的量度。分析结构重要度，排出各种基本事件的结构重要度顺序，可以了解各基本事件的发生影响程度，以便按结构重要度顺序安排防护措施，加强控制。
依据上面最小割集情况，采用公式
所以，违章上线作业造成动车组列车人身伤害事故基本事件结构重要大小排列顺序是：
3 预防事故对策
通过上述分析可知，我们通过全面并重点加强人员安全意识淡薄、超计划、超范围开启通道门进入、通信设备质量问题等风险因子控制的同时，积极探索完善命令核对确认方式方法，从而杜绝因标准执行不到位等造成命令核对错误提前进入线路引发事故发生变得尤其重要。为此我们通过实践操作，逐渐总结出了调度命令“三核对确认“制度，大大提升了命令传递的正确性，有效控制了“命令核对错误”事件的发生，避免了人员上道造成的列车相撞人身伤害事故。下面将调度命令三核确认制度的具体操作方法说明如下。
（1）三核对确认制度。天窗点作业计划下达后，由作业负责人、驻站联络员、段调度员三方联系确认。该方法可形成稳定的互控体系，消除驻站联络员与现场负责人之间单线联系、缺少第二道防线的隐患，避免由于任何一方疏忽大意造成命令传递出现错误的情况。同时在确认开启通道门进入线路前由小组负责人进行对通道门进行拍照，由调度员进行再次核实确认无误后，方可进入线路作业。
（2）天窗内调度命令核对传递流程
①驻站联络员接到车站传递的书面调度命令时（无书面调度命令时拍照），对调度命令中“天窗”日期及时间、作业地点、作业内容等安全关键要素与《维修计划确认汇总表》、当日《施工（维修）日计划》进行确认，无误后在书面调度命令上记录相应的日计划号。
②驻站联络员联系车站值班员（车务应急值守人员）确认本站区内无车辆运行后，将调度命令(书面或图片）传至段调度指挥中心。段调度接到驻站联络员传递的调度命令（书面或图片）后，核对确认该线别区段已无车辆开行，确认日计划号填写是否完整、接收的调度命令内容是否清晰。
驻站联络员电话联系段调度确认段调度收到的调度命令是否完整清晰，同时汇报已确认本站区内无车辆运行，核对日期、日计划号、调度命令号、作业起止时间、作业地点、作业项目等要素。然后将调度命令拍照传递给作业点负责人。
③驻站联络员确认作业点负责人已收到发送的调度命令图片后，按照标准用语向作业点负责人复诵传达日期、日计划号、调度命令号、作业起止时间、作业地点、作业项目等要素，并在书面调度命令（无书面调度命令时在《维修计划确认汇总表》）上做好记录。驻站联络员对所有通话内容必须录音。
④作业点负责人接到驻站联络员传达的调度命令后，将调度命令与《维修计划确认汇总表》、派工单内容进行核对，确认日期、日计划号、调度命令号、“天窗”时间、作业地点、作业项目等关键信息无误后，电话联系段调度要求核对、确认调度命令。
⑤段调度接到作业点负责人要求核对调度命令电话后，根据作业点负责人叙述的日期、日计划号、调度命令号、作业起止时间、作业地点、作业项目等要素与驻站联络员传递的书面命令进行核对、确认，无误后与作业点负责人确认。
⑥作业点负责人接到段调度调度命令核对无误的确认后，将核对命令完毕时间与段调度员姓名记录在派工单上。待调度命令中封锁时间开始后向点内各作业组负责人逐项传达调度命令号、作业起止时间等（多个作业组从同一作业门进出时，作业点负责人可面对面向各作业组负责人传递，双方使用录音笔录音；使用数字对讲电台时，作业点负责人使用数字对讲电台传递调度命令，各作业组负责人在数字对讲电台中回复×××收到，无需单独录音），并要求对作业门锁闭状态进行拍照上传，双方同步进行录音并在派工单内记录。
⑦各作业组负责人收到作业点负责人传达的调度命令通知后，对作业门锁闭状态进行拍照并上传至段调度(多个作业组从同一作业门进出时，工区可在综合例会时确定其中一名作业组负责人对作业门锁闭状态进行拍照上传，并向段调度说明作业组数)。传送完毕后向段调度申请核对作业门照片，段调度逐个审核各作业组负责人上传的通道门照片，核对照片中作业门为锁闭状态，且拍照时间在封锁时间开始后，向各作业组负责人下达准许作业通知，双方记录准许作业时间并录音。
具体流程图见图3
（3）核对用语。为进一步规范“三核对确认“流程，根据实践经验总结，对核对用语进行明确如下：
调度命令核对传递标准用语
①驻站联络员与段调度联系标准用语
驻站联络员：我是XXX高铁XXX站驻站联络员XXX，已确认作业区段内无动车组列车运行，是否收到日计划号XXX号书面（图片）调度命令，命令编号XXX号。
段调度：我是段调度XXX，命令已收到，命令编号XXX号，日计划号XXX号。
②驻站联络员与作业点负责人联系用语。
驻站联络员：“我是XXX高铁驻站联络员XXX，已确认作业区段内无动车组列车运行，现将日计划XXX号调度命令传达，请接收”。
作业点负责人：“我是日计划XXX号作业点负责人，作业区段内无动车组列车运行，明白。现接收驻站联络员XXX下达的调度命令，请讲”。
驻站联络员：“XXXX年X月X日，日计划号XXXX，调度命令号XXX，X月X日XX时XX分——X月X日XX时XX分（作业起止时间），XXXX(作业地点)，XXXX作业(作业项目)”。
作业点负责人：“XXXX年X月X日，日计划号XXXX，调度命令号XXX，X月X日XX时XX分——X月X日XX时XX分(作业起止时间)，XXXX(作业地点)，XXXX作业(作业项目)，命令已收到”。
③作业点负责人与段调度联系用语。
作业点负责人：“我是日计划XXX号作业点负责人，现在申请核对XXX号调度命令”。
段调度：“核对XXX号调度命令，请讲”。
作业点负责人：“XXXX年X月X日，日计划号XXXX，调度命令号XXX，X月X日XX时XX分——X月X日XX时XX分（作业起止时间），XXXX(作业地点)，XXXX作业(作业项目)。”
段调度：“XXX号调度命令核对正确。
④作业组负责人与段调度联系用语。
作业组负责人：“我是日计划XXX号作业组负责人，已将作业门锁闭照片上传，请接收”。
段调度：“我是段调度XXX，作业门照片已收到，作业门状态和拍照时间符合要求，准许上线作业。”
4．结语
本文利用事故树技术对违章上线作业造成动车组列车撞击人身伤害事故进行了分析,判明了事故的关键因素,并根据分析结果,提出了预防事故发生的的途径与重点，提供了对策措施,并针对其中“命令核对错误”事件发生进行防控，给出了具体方法与流程，同时为做出科学的决策提供了理论依据。
参考文献
【1】卜全民，王勇涛，汪德爟.事故分析法的应用研究【J】.西南石油大学学报，2007(4)
论文作者:闫辉
论文发表刊物:《科学与技术》2019年第11期
论文发表时间:2019/10/24
标签：作业论文; 命令论文; 联络员论文; 事故论文; 负责人论文; 车组论文; 计划论文; 《科学与技术》2019年第11期论文;