甘肃省武威市凉州医院神经内科733000
中图分类号: R744.3 文献标识码:A
【摘要】目的：通过对大剂量甲基泼尼松龙冲击联合益髓汤及鞘内注射地塞米松治疗急性脊髓炎的临床疗效的观察，目的在于找到一种更加有效、经济且安全性高，能早期阻止病情进展并促进神经功能恢复的治疗方法。方法 抽取在2009年1月-2014年8月间我院神经内科收治的急性脊髓炎临床患者86例，将其分成对照组，观察组，观察组患者接受大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗联合益髓汤及鞘内注射地塞米松治疗，对照组患者则是接受大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，而后对这两组患者的治疗效果进行对比分析。结果 分析观察组患者的运动功能、痛觉、触觉评分,及肌力、感觉、自主神经功能恢复时间和不良反应、并发症的发生率明显优于于对照组（P<0.05），且观察组患者复发率、并发症均较对照组发生明显降低（P<0.05）。结论 对急性脊髓炎患者行进行大剂量甲基泼尼松龙冲击联合益髓汤及鞘内注射地塞米松治疗的临床疗效显著，其能够改善患者的复发率及致残率，临床值得积极推广使用。
【关键词】急性脊髓炎；鞘内注射；益髓汤；甲基泼尼松龙；地塞米松；疗效观察；不良反应.
临床研究发现，急性脊髓炎病变常导致脊髓急性横贯性损害，胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。任何季节均可散在发病，多见于青壮年，无性别差异。病前数天或1～ 2 周可有上呼吸道感染症状或疫苗接种史，受凉、过劳、外伤常为诱发因素。临床治疗应尽快控制脊髓病损，促进脊髓的尽早修复，现阶段对于急性脊髓炎的治疗主要以大剂量激素静脉滴注冲击为主要手段，这样虽然起到了较好的疗效，但同时也发生了较多的激素副作用，本次研究的主要目的是研究大剂量甲基泼尼松龙（减量后）冲击联合中药汤剂“益髓汤”及鞘内注射地塞米松，观察急性脊髓炎的临床疗效，现将过程汇报如下。，
急性脊髓炎当属中医痿证范畴，肢体痿废不用，气血瘀阻，经络阻塞，气血循行不得流畅，则机体组织失去濡养，以致机体功能发生异常，而产生其他一系列的症状[3]；
益髓汤方剂：
党参15g、炒白术15g、黄芪15g、茯苓15g、桂枝10g、当归15g、白芍15g、川断10g、牛膝20g、枸杞子15g、杜仲 (盐水炒)20g、核桃仁20g 天冬20g 麦冬20g 炙甘草5g。上药酌情调整用量，水煎，每日1剂。
中医治疗急性脊髓炎独取阳明胃经，脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾虚则不能灌溉四旁，则肢体失其濡养，故肢体痿软，若脾胃健运，可以确保人体气血充足，提高脏腑功能，水谷精微均可良好运转，从而为肌肉提供源源不断的营养，使其活力呈现，丰腴滋润，筋脉得以濡养，有利于痿病的恢复；方中党参、白术、茯苓、黄芪、炙甘草健胃补脾益气为君药；肾主髓主骨，补肾则髓足骨健，牛膝、枸杞子、杜仲、川断、核桃仁补肾填髓为臣药；血为气之母，补血则生气：当归、白芍补血、养血，天冬、麦冬滋阴，共同为佐药；肢体痿痹，气血不行，予桂枝活血为使药。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集的患者为凉州医院神经内科收治的2009年1月-2014年8月间86例急性脊髓炎患者。分析病例资料，包括患者年龄、性别、病前2周内感染史、临床症状和体征、脑脊液检查、脊髓MR检查、并发症、疗效。将以上研究对象随机平均分为对照组和观察组，分别接受单纯大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗及联合益髓汤及鞘内注射地塞米松进行治疗的患者各43例，分为对照组和观察组，对这治疗效果进行对比。常规给予神经营养剂，B族维生素，积极预防或（和）控制感染，尤其是要加强对尿路感染，压疮感染的控制。在对照组中有男31例，女12例，年龄12-63岁，平均年龄36.03±15.96岁，病灶部位为：颈髓段者6例，胸髓段 21例，颈髓＋胸髓者10例，腰髓段 6例；观察组中有男32例，女11例，年龄13-64岁，平均年龄35.60±16.67岁，病灶部位为：颈髓段4例，胸髓段者22例，颈髓+胸髓者10例，腰髓者7例，以上自然资料组间差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2 纳入标准：入选病例均符合急性脊髓炎国际协作组2012年制定的急性脊髓炎诊断标准，患者有脊髓横贯性症状，经过脊髓磁共振成像( MRI) 及脑脊液检查确诊，临床表现为病变平面以下双侧肢体瘫痪、传导束型感觉障碍和直肠膀胱功能障碍，并除外免疫系统疾病、血液系统疾病、肿瘤及严重肾功能不全患者、糖尿病、感染等不宜使用激素的患者。
1.3治疗方法
观察组：给予甲基泼尼松龙500mg加入0.9%氯化钠注射液中，缓慢静点，每五天甲基泼尼松龙量减半，减至60mg时改为口服醋酸泼尼松片，缓慢减量至停药，同时给予益髓汤及行腰椎穿刺术给予鞘内注射地塞米松，每3-5天一次，每次10mg。
对照组：给予甲基泼尼松龙500mg加入0.9%氯化钠注射液中，缓慢静点，每五天减半，减至60mg时改为口服醋酸泼尼松片，缓慢减量至停药，未给予益髓汤及鞘内注射地塞米松治疗。
动态监测两组患者的电解质、血压、血糖等，并给予补钙、保护胃黏膜等常规治疗。
1.4疗效评定标准分为4个等级［10］:治愈, 治疗后患者肢体肌力、感觉恢复正常，括约肌功能恢复，生活能自理；显效, 即步态正常或者接近正常, 可能存在轻微泌尿功能障碍, 或者轻微感觉异常, 或者锥体束征阳性；好转, 即存在轻微痉挛但能够独立行走, 可能有轻度排尿困难和(或) 便秘, 可能有一些感觉异常；无效, 即不能独立行走或者严重步态不稳, 存在括约肌功能缺失和感觉丧失的情况。总有效率= ( 治愈+ 显效+有效) /总例数× 100%。
治疗前后采用美国脊髓损伤学会制定的ASIA评分标准对2组患者的运动功能、痛觉、触觉进行评分,比较两组间差异；并且对比2组患者肌力、感觉、自主神经功能恢复时间的差异。比较两组患者的不良反应和并发症的发生率是否有差别。
1.5 数据处理
研究中相关数据资料采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料采
用均数加减标准差（x±s）进行表示，分别展开t检验和χ2检验，在P＜0.05时，视为差异具有显著统计学意义。
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2 结果
2.1 临床症状
临床特征分析发现：发病前2周有发热、感冒、腹泻症状的27例（31.4%），青年（≤45岁）44例（51%）；脊髓损伤颈段者10例（11.6%），胸段损伤者43例（50%），颈段加胸段者20例（23.2%），腰段损伤者13例（15.1%）；临床截瘫者53例（62%），有感觉平面者84例（98%）；检查入选患者均有排尿障碍，表现为充盈性尿失禁、尿储留、及排尿乏力；入院后行腰椎穿刺者60例，其中脑脊液中白细胞升高者32（37%），脑脊液中蛋白升高者46例（54%）；出现并发症者有39例，其中19例尿路感染（22.1%）, 12例呼吸道感染（13.9%）, 6例褥疮（6.9%）, 2例不全肠梗阻（2.3%）。
2.2 两组患者脊髓神经功能的恢复情况比较
观察组患者与对照组相比,肌力开始恢复时间、肌力改善2级时间、下地行走时间、及排尿改善时间,运动、痛觉、触觉等各项指标均优于对照组，对比差异有统临床资料计学意义( P <0.05)
表1两组患者治疗后肌力开始恢复时间、肌力改善2级时间、下地行走时间、及排尿改善时间（d）情况比较
组别例数肌力开始恢复时间（d）肌力改善二级时间（d）下地行走时间（d）排尿改善时间
（d）
观察组43
10.35±3.9113.91±6.5221.51±8.7210.75±4.14
对照组4316.40±6.7225.14±7.5131.05±3.1221.31±5.76
t2.78423.25962.15654.7341
P<0.05<0.05<0.05<0.05
表2两组患者治疗后ASIA评分，运动、痛觉、触觉情况比较
组别例数ASIA评分
运动痛觉触觉
观察组4340.2±2.757.2±3.154.7±2.8
对照组4334.0±3.848.4±3.549.2±3.1
t4.25595.38143.4151
P<0.05<0.05<0.05
表3两组患者住院天数、留置导尿时间比较
经统计发现，观察组患者住院天数、留置导尿时间均较对照组发生明显短（P<0.05），详见表3。
组别例数平均住院天数留置导尿时间
观察组4316．78±4.1612.17±3.24
对照组4321.35±5.7321.10±5.28
t2.04145.0036
p<0.05<0.05
两组患者治疗后复发情况和并发症情况比较
经统计发现，观察组患者术后复发率、呼吸道感染、尿路感染、压疮感染均较对照组发生明显降低（P<0.05），详见表4。
表4两组患者治疗后复发情况和呼吸道、尿路感染、压疮感染情况比较[n(%)]
组别例数复发情况呼吸道感染尿路感染压疮感染
观察组433（6.98 ）3（6.98）5（11.62）1（2.33）
对照组4310（23.25）9（20.93）14（32.56）5（11.63）
X24.446.7545.9325.657
P<0.05<0.05<0.05<0.05
3 治疗效果评价
通过2种方案的治疗, 观察组43例患者,16例治愈, 21例显效, 5例好转, 1例无效, 0例死亡, 有效率为86.04%。对照组43例患者, 10例治愈, 15例显效, 10例好转, 8例无效, 0例死亡, 有效率为58.14%两组比较差异有统计学意义( P <0.05)，观察组的治疗效果优于对照组。
不良反应和并发症发生率的比较，观察组患者出现尿路感染5例，呼吸道感染3例，褥疮1例；对照组患者出现尿路感染14例，呼吸道感9例，褥疮5例；观察组并发症的发生率（21%）低于对照组（65%），其差异有统计学意义（P<0.05）。
总体来看，联合益髓汤及鞘内注射地塞米松治疗的效果更好。观察组不良反应和并发症的发生率低于对照组，其差异有统计学意义。考虑系联合治疗使神经功能缺损恢复快，早期疗效好，治疗时间短，主动运动增多，尿管保留时间缩短等有关。
4.讨论：临床上急性脊髓炎是脊髓的一种非特异性炎性病变，散在发病，以冬末春初或秋末冬初发病多见，男女任何年龄均可发病，但以儿童和青壮年多见。本病的治疗，主要包括减轻脊髓受损，促进神经功能恢复及防治并发症。观察组治疗特点为使用大剂量甲基泼尼松龙冲击联合益髓汤及鞘内注射地塞米松，这样在联合中药汤剂治疗的基础上全身加鞘内给药，使其药液以最快速度到达受损脊髓周围，提高脊髓腔内病灶周围的有效药液浓度，最大限度的使激素发挥了免疫调节作用及抗炎、抗渗出作用，抑制了变态反应的发生，使脊髓白质的脱髓鞘、脊髓肿胀、充血、变软，脊髓的细胞浸润及脊髓的广泛变性、坏死尽快得到有效控制，使受损脊髓得以尽快修复。通过临床观察较以往报告的疗效明显提高。常规的静脉点滴激素，其经血液循环作用于受损脊髓处后浓度将大大降低，故我们认为一旦诊断明确后应早期鞘内给药优于单纯大剂量全身用药。且在鞘内给药的情况下，我们也适当减少了全身用药的激素剂量（由常规1000mg减为500mg），其导致的不良反应也随之减少，鞘内给药时要严格无菌操作，腰穿针以７号为佳，尽量减轻反复腰穿导致的损伤及其他不良反应。如果为急性上升性脊髓炎则起病急骤, 病变在数小时或1~2d内迅速上升，临床致死率、致残率高，这时更需及时接受大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗的基础上给予腰椎穿刺鞘内注入地塞米松并给以益髓汤中药治疗，争取在短时间内阻断病情进一步发展，最大程度上减少脊髓损伤，促进脊髓恢复。本次研究结果发现，联合益髓汤及鞘内注射地塞米松的患者肌力、感觉、自主神经功能恢复情况显著优于对照组，并且该组患者的复发率、致残率均较对照组低。由此可知，针对急性脊髓炎患者应早期联合益髓汤及鞘内注射地塞米进行治疗，从而达到使患者复发率致残率明显降低，从而提高患者生活质量，减轻经济负担。
[1] 宋晓征,张天照.急性脊髓炎的治疗进展[J].医学综述,2012,18（14）:2213 -2215 2
［2］马勇, 徐暾海, 徐海燕, 等. 麻黄研究进展[ J] . 吉林中医药,2008, 28
(10) : 777 - 779.
[3] 李渝，熊小平，王荣耀，等． 甲基强的松龙联合神经节苷脂治疗急性
脊髓炎的临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16( 5) : 77-79．
[4] 赵丽春. 急性脊髓炎的临床特征和激素治疗效果观察[ J].中国医药指南，2013，11（30）:141-143.
论文作者:魏列君
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第6期
论文发表时间:2015/8/13
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