黑龙江省牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨乳腺癌手术的术式、适应证。方法：我院收治62例乳腺癌患者，均行外科手术，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组62 例患者中50例行乳癌改良根治术、12例行保乳手术。所有患者随访2年。结论：乳腺癌患者在严格掌握手术适应症及规范治疗情况下，依据患者个体化病情采取适宜的术式，可有效提高治愈率，改善预后，提高患者的生活质量。
【关键词】乳腺癌；改良根治术；保乳手术；
乳腺癌是女性常见癌症之一，近年来发病率逐年增长，其发病年龄也表现出年轻化趋势[1]，美国癌症协会报道其发病率居女性恶性肿瘤第一位[2]。临床常用的乳腺癌手术方式有标准乳腺癌根治术(Halstcd手术)、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳头乳房癌手术等[3]。欧美国家将保乳治疗作为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌首选治疗方法，传统的根治术几乎被摒弃，保乳治疗占全部乳腺癌病例的50%以上。我院于2014年6月～2016年12月收治62例乳腺癌患者，现具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者62例，年龄27-76岁，平均55.7岁；肿瘤均为单侧，其中左侧右侧27例、35例；部位：外上象限42例、外下象限10例、中央区5例、内上象限5例；分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期40例、Ⅲ期15例；术前均经组织学穿刺或冰冻病理证实为乳腺癌。
1.2手术方法 ⑴改良式乳腺癌根治术：麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。距肿瘤边缘约5厘米做梭形切口，切口长径约15厘米。在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，皮瓣下保留约0.5厘米厚的皮下脂肪层，上界为锁骨下缘，下界达肋弓处，内侧界近胸骨，外侧界背阔肌前缘，乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。将胸大肌、胸小肌分离，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外侧支，切断其内侧支。在喙突处切断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织。保留胸长神经、胸背神经及肩胛下血管支。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块地切除。（如保留胸大肌和胸小肌，在清除胸小肌筋膜和胸肌间淋巴结时，需将乳房向外侧牵拉，将淋巴脂肪组织切除）。乳腺、胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除后，保留胸大肌、胸小肌、胸前神经分支以及胸长和胸背神经。放置负压引流管。仔细伤口创面止血，缝合皮肤，术毕；⑵保乳手术方法：肿块位于乳房外上象限者在乳房外上象限近腋窝处做放射状切口，其他部位肿块原则上肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口，肿瘤切除的切口设计以乳头为标志中心，肿瘤位于上方者行以乳头为中心的弧形切口，肿瘤位于下方者行以乳头为中心的放射状切口，完整切除肿瘤及肿瘤周围2 cm的正常乳腺组织，标记切缘经冰冻切片检查证实切除边缘无肿瘤细胞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同侧腋窝淋巴结清扫的切口设计为平行于腋褶线的斜切口，前端不超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘。若腋窝较狭小，可选择U形切口。腋窝淋巴结阴性者术后应避免腋窝区放射，以减少上肢水肿等并发症。术后依据患者病情、病理进行化疗、放疗、内分泌治疗。
2结果 62 例患者手术均顺利完成，并康复出院，无并发症。术后病理提示保乳手术无腋窝淋巴结转移，改良式乳腺癌根治术患者8例并发腋窝淋巴结转移。随访24个月保乳手术患者未发现复发、转移、死亡。改良式乳腺癌根治术患者2例复发转移，无死亡。
3讨论
近年来，由于生活环境的持续恶化、食品安全得不到保证、各种致癌物质的应用，使得乳腺癌发病率居高不下，并呈逐渐增长的趋势[4]。近年来其发病率及死亡率已位居女性各类恶性肿瘤之首，且发病年龄正呈低龄化趋势，是严重威胁女性身心健康的重要因素[5]。乳腺肿块是乳腺癌的最常见症状，约90%的患者以该症状为首发症状而前来就诊。乳腺癌绝大多数呈浸润性生长，边界欠清，肿块活动度不大，晚期可浸及胸壁，肿瘤周围淋巴结受侵，皮肤水肿，呈“橘皮”样改变，肿瘤周围皮下出现“卫星结节”。有5%-10%患者有乳头溢液，血性溢液只占溢液病例的10%。乳腺癌逐步发展，可侵及淋巴管，向其局部淋巴引流区转移。其中，最常见的淋巴转移部位是同侧腋窝淋巴结。手术是临床治疗乳腺癌的常用方案，对于早期乳腺癌患者而言行科学、有效手术方案切除肿瘤延长生命存活期是临床首选治疗方式[6]。目前，一些欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，保乳手术适应症：①年龄在30周岁～55周岁，单发肿瘤,瘤体直径≤3cm,活动度可，边界相对清楚；②肿瘤边缘至乳头的距离≥3cm；③乳头无内陷、溢血或溢液,乳头乳晕部皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等；④腋窝无淋巴结转移；⑤无远处转移；⑥患者自愿接受保乳手术,且有条件接受术后综合治疗和长期随访者。另外，考虑术后的外形效果，还要综合评估瘤体大小和与乳房的比例，乳房丰满者更为适合；⑦无绝对禁忌证(绝对禁忌证包括：乳房多个原发病灶，且位于不同象限；钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征；患侧乳腺曾接受放射治疗；保乳手术标本切缘阳性，经扩大切除，仍无法达到切缘阴性者；妊娠是进行乳腺放疗的绝对禁忌证，但可以在妊娠后期进行保乳手术，待分娩后进行放射治疗)。保乳手术后全身辅助化疗，化疗结束后，雌激素受体/孕激素受体（ER/PR）阳性者口服三苯氧胺内分泌治疗至5年。保乳手术后放射治疗术后常规全乳放射，于术后2～3周辅助化疗后进行。并根据原发肿瘤部位及淋巴结转移情况决定是否行淋巴结引流区的放射治疗，照射范围及剂量同一般乳癌根治术后的辅助放射治疗。乳腺癌改良根治术仍是基层医院治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选方法。目前普遍认为，只要全身情况较好，年龄<75岁，病理分期属于Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期的病例，即使有1种或多种基础疾病，经围手术期处理得到有效控制后可行乳癌改良根治术。多数临床医生都不太主张老年乳腺癌患者实施辅助化疗,认为化疗不良反应较大,且化疗效果随年龄增大而下降。
总之，乳腺癌预后的关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗，术式严格依据适应症、个体化病情选择，术后予辅助放化疗，可降低乳腺癌术后复发率，提高临床疗效及患者的生存质量。
【参考文献】
[1]李宝江，杨名添，戎铁华.乳腺癌预后分子标记物研究进展[J].国外医学：肿瘤学分册，2004，31(6)：440-444.
[2]Siegel R,Naishadham D,Jemal A.Cancer Statistics，2013[J].CA：A Cancer Journal for Clinicians,2013，(01)：11-30.
[3]夏利锋，李步卓，冯跃.乳腺癌术后并发症分析[J].中国医学工程，2012，(01)：42-43.
[4]闫丽英.乳腺癌的临床病理诊断分析[J].中国现代药物应用，2011，5(6)：49.
[5]莫红光.乳腺癌保乳改良手术方式的临床研究[J].国际医药卫生导报，2012，25（6）：799-801.
[6]曹茵.保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效观察[J].中国医药科学，2014，4（3）：23-25.
论文作者:邱洪岩
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月上第9期
论文发表时间:2017/6/28
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