1例溺水致心跳呼吸停止30分钟以上儿童抢救成功的护理体会
董思珍 张春梅
杭州市余杭区第二人民医院 浙江杭州 311121
摘要：溺水时最常见的急诊病例之一，这些病人被送到医院往往是心跳呼吸停止大于10分钟以上，因此抢救成功率极低。我院于2014年12月接收一名溺水儿童心跳呼吸骤停达30分钟以上抢救成功。现将护理体会总结如下。
关键词：溺水；抢救成功；护理体会
溺水是指人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡，同时可引起喉、支气管反射性痉挛、声门关闭及水中污泥、杂草堵塞呼吸道，从而导致肺的通气及换气功能障碍并窒息。溺水后，机体的呼吸、循环、血液、神经、物质代谢等均发生严重的紊乱，如不及时抢救将迅速危及生命。研究指出，溺水者6—9min，就可以100%合并严重的后遗症甚至死亡。[1]
1临床资料
2014年12月2日，我院接到120中心的出车任务。一名22个月儿童不慎落水，浮出水面被邻居发现后报警。救护车到达现场后发现该儿童心跳呼吸已经停止，瞳孔散大固定，面色紫绀，四肢冰冷，马上进行CPR同时紧急送往我院。救护车到达我院急诊室时心电图呈一条直线，血压测不到，饱和度测不到，全身冰冷。除不间断的CPR同时予以气管插管，开通静脉通路，血气分析，脱去潮湿衣裤，双层被褥覆盖，室温调至30℃左右。予以肾上腺素0.5mg每三分钟一次静脉推注。血气分析示：PH：6.8，PO2：30mmHg，PCO2：75mmHg.予以碳酸氢钠20ml静脉快速推注。同时不间断CPR和有效的通气。30分钟后心电监护显示：心率90次/分，血压测不出，血氧饱和度70%。复查血气分析后予以碳酸氢钠20ml再次静脉推注，同时予以葡萄糖酸钙10ml加入生理盐水250ml中，多巴胺40mg加入生理盐水40ml微泵每小时10ml维持。10分钟以后心电监护显示：心率112次/分，血压87/44mmHg，血氧饱和度80%。予以呋塞米5mg静脉推注，予以甲强龙20mg静脉推注，20ml碳酸氢钠微泵每小时20ml静脉推注。20分钟以后心电监护显示：心率122次/分，血压106/46mmHg，血氧饱和度100%。因我院没有相应的小儿呼吸机，与家属商量后在麻醉科、120医生、护士护送下由120转至上级医院进一步治疗。
2院内急救护理
2.1 快速评估 对于这种急救病人，我们快速评估的方法是看是否有颈动脉搏动，是否有呼吸、面色是否紫绀，瞳孔是否散大，从而对其进行快速的分诊和处置。
2.2 保持有效通气 导致溺水死亡的原因有两点：窒息和喉头水肿。因此，我们在抢救这类病人的时候首先要确保其呼吸道通畅。首先要看一下口鼻是否有异物后再进行胸外按压。这点与我们抢救其他心跳呼吸骤停病人的顺序是有区别的。在进行气管插管后给予加压给氧。可以用简易呼吸球囊，也可以是呼吸机辅助通气并给予合适的潮气量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果使用呼吸机，对于此类病人PEEP应该>8cmH2O以上，并且根据不同病人不同情况随时调整PEEP值。
2.3 予以有效不间断地CPR 美国心脏协会2010年的复苏指南指出快速有效的心肺复苏可以维持有效的冠状动脉灌注压、维持中心静脉血氧饱和度，从而维持有效循环以达到心肺复苏的目的。
2.4 保持静脉通路通畅 对于心跳呼吸骤停病人应该首选中心静脉穿刺[2]，而左侧锁骨下静脉和颈内静脉是首选。该患者我们首先开通的是头皮浅静脉留置，然后ICU医生予以中心静脉穿刺。因为我们二级医院儿科医生对于中心静脉穿刺存在一定的局限性。
2.5 保温和复温 严重低体温（<30℃）伴随心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象。低体温时，心脏药物、起搏刺激和除颤反应明显下降，因此低体温心脏停搏救治原则在积极处理低体温的同时CPR[3].在抢救溺水病人对于保温和复温至关重要。
2.5.1 保温 除去患者潮湿衣物，避免将其暴露在低温环境以防热量进一步丢失。在本例患者中，当病人到达时，我们迅速给予脱去衣裤，厚被子给予包裹，在CPR的同时也不完全暴露。
2.5.1 复温 采用主动复温和被动复温的方式。我们在患儿到达的时候将室温调至30℃，给氧时，予以温水湿化同时给予加温输液。也可以用热水袋分别置于患者的两侧颈部、腋下两侧腹股沟、两侧膝下、足底。每10分钟检查局部皮肤，防止烫伤[4].
2.6 防止肺水肿、脑水肿、酸碱失衡 按医嘱给予合适的脱水剂，根据血气分析结果及时纠正酸碱失衡，根据病情及时有效地使用糖皮质激素。血气分析是治疗和调整药物的关键。因此尽可能地尽力动脉导管装置系统，及时有效地检测动脉血压和中心静脉压以及随时监测血气分析从而综合判断病情和调整治疗方案。
2.7 及时有效地评估生命体征并记录 我们对于危重病人应该及时评估。对于3分钟一次肾上腺素的推注，通常3-5分钟评估一次生命体征并及时详细地记录。
3护理体会
通常对于这类病人，我们在心跳呼吸停止60分钟后认为没有任何生命迹象而放弃治疗。通过本例病人的成功抢救，可以得出对于某些特殊病人在抢救的时候可以相对延长抢救时间，不能机械地认为超过抢救时间而放弃。溺水病人主要是由于窒息和低体温而导致心跳停搏而影响抢救。因此对于这类病人我们在保持呼吸道通畅的情况下及时保温和复温很重要。与此同时要进行有效的CPR，选择合适的静脉，以选择中心静脉压为主，从而减少进入中心循环时间的途径，从而提高抢救成功率。
参考文献：
[1]姜洁凤.1例溺水45分钟后救治患者的护理体会[N].中外妇儿健康，2011-8-19（8）：340.
[2]凌娟娟.23例溺水患者的急救护理体会[J].河北联合大学学报（医学版），2012，9（14）：716.
[3]沈洪.急诊医学.[M].北京：人民卫生出版社，2011：15-16.
[4]韦舒妍.溺水病人的急救护理及体会[J]现代医院专业技术篇2010，10（5）：107-108.
论文作者:董思珍,张春梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/26
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