倪国平（汉源县中医医院 625302）
【摘要】目的：探讨妊娠合并泌尿系结石致肾绞痛的安全有效处理方法。方法: 妊娠合并泌尿系结石致肾绞痛50 例患者应用解痉药物和静脉输液保守治疗, 其中9 例患者行保守治疗, 疗效欠佳, 出现顽固性肾绞痛, 最后在膀胱镜下置入双J 管引流或钬激光碎石后置入双J 管引流，肾绞痛消失。结果:34 例患者经保守治疗疗效满意， 49 例孕妇均顺利度过围产期, 并产健康婴儿。1 例孕妇因家属不重视孕妇病情变化，延误入院时间，入院时患者已经出现右侧结石肾梗阻，左侧肾积水囊肿，伴肾功衰，转入我院后手术终止妊娠，切除囊肿。结论：妊娠合并泌尿系结石致肾绞痛患者行黄体酮、山莨菪碱等药物保守治疗疗效较好，对于顽固性肾绞痛患者采用膀胱镜下置双J 管引流安全有效。妊娠合并泌尿系结石临床较为少见，但其诊断、治疗较为棘手。妊娠期和尿路结石有关的早产约占早产总数的40%。因疼痛需入院治疗的孕妇中，尿路结石症是最常见的非产科疾病。因此，正确处理妊娠期泌尿系结石对保障孕妇和胎儿安全极为重要。
【关键词】妊娠；输尿管结石；肾绞痛【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0044-02
1. 妊娠合并泌尿系结石的发生率及发病机制1.1 孕妇在怀孕之前已有肾或输尿管结石，在怀孕期间肾、输尿管出现梗阻甚至梗阻加重增加患者患肾积水、肾结石的可能性。
妊娠期泌尿系统解剖发生改变（如扩张输尿管的激素原理和输尿管通畅性发生改变的原理）以及磷酸钙代谢改变等可能是孕妇泌尿系结石形成的原因。一般认为妊娠期雌激素水平相对较低，而孕激素水平升高；前者会使血钙升高，尿钙排量相对增加；后者则使孕妇输尿管增粗，蠕动减弱，尿流缓慢[1]。上述2 种因素导致孕妇易患肾及输尿管结石。
1.2 由于怀孕的特殊生理改变，扩大的子宫和血管的压迫，雌激素的作用，骨盆入口平面以上的尿液收集系统扩张，因孕期中输尿管蠕动减少所致，随子宫增大膀胱位置上升、膀胱三角随之升高、输尿管开口处的膀胱组织增厚，可致尿液流通不畅，输尿管的排泄减慢或受阻。
1.3. 由于妊娠反应、饮水量少、尿液浓缩，易产生结晶体或沉淀物，堵塞肾和输尿管而出现肾绞痛。
1.4. 扩大的子宫和血管的压迫，雌激素的作用，导致输尿管排尿不通畅，出现肾和输尿管积水( 医学上称之为生理性肾积水)，也会引起肾炎症状导致输尿管变窄梗阻，2. 临床表现妊娠期肾绞痛虽不常见，但对于孕妇却是一个潜在的很大的威胁，它很有可能导致孕妇流产或并发肾盂肾炎，严重的感染还会引起败血症，危及母体与胎儿生命。它在孕妇身上通常表现为背部肋骨下方剧痛，往往被误认作妊娠自然反应而延误治疗时机。肾绞痛是由于肾或输尿管梗阻导致肾、输尿管强烈痉挛所引起的剧烈的疼痛，它主要表现是突然发作、剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧，常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白等症状，严重者可导致休克。多见于肾及输尿管结石，也可由肾积水梗阻等引发3. 妊娠合并泌尿系结石的诊断出于对孕妇及胎儿健康方面的考虑，多普勒彩超声检查是诊断和发现输尿管结石的首选。但遇到输尿管中下段结石，结石小或疏松者，尤其是肾积水不明显或无积水者，对于超声不能确诊患者，同位素肾图是第二选择，对胎儿是无害的。磁共振尿路成像（MRU）不仅可以诊断梗阻、结石，还能够评估肾功能，区分生理性和病理性积水，有望成为孕期理想的检查手段，缺点是价格昂贵。
4 . 妊娠合并泌尿系结石的治疗4.1 无症状妊娠期尿路结石的处理：等待观察是最简单也是最理想的选择。部分患者可安全地渡过妊娠期，结石留待分娩后再处理；少数结石可自行排出。在此期间，孕妇应注意休息，避免剧烈运动，同时大量饮水，保证充足尿量。
定期检查泌尿系统和肾功能。一旦出现疼痛症状、尿路感染或肾积水加重，应及时采取积极的治疗措施予以解痉、镇痛以及静脉输液缓解疼痛。
4.2 肾绞痛的一般处理：考虑到孕妇和胎儿的安全，药物的临床使用受到限制，但是恰当的药物保守处理，既能减轻患者的痛苦，又能保护胎儿，避免流产、早产的发生。山莨菪碱和黄体酮已在临床应用多年，均未发现明显危害孕妇和胎儿不良事件的报告，表明它们对孕妇和胎儿是安全的。山莨菪碱是临床治疗肾绞痛的首选解痉药，它具有外周抗M 胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆松弛输尿管平滑肌，缓解肾绞痛，但是单用效果有限；而且使用剂量过大时，易出现心跳加快、视物模糊、头昏、眼花、口干等副反应，甚至诱发肠麻痹、肠梗阻而影响治疗效果；而黄体酮可松弛痉挛的输尿管平滑肌，同时有舒张子宫平滑肌的作用，兼具解痉和安胎功能，还有拮抗醛固酮排钠利尿，适于治疗妊娠期结石性肾绞痛的发作；而且，黄体酮与山莨菪碱合用可明显减少山莨菪碱的用量，从而减少山莨菪碱副作用的发生。
4.3 如果使用山莨菪碱和黄体酮不能使此类孕妇肾绞痛缓解，应及时加用间苯三酚, 多年来的临床应用结果显示，它对母亲和胎儿都没有任何不良的影响，证明其应用于妊娠并肾绞痛是较安全的。
4.4 对妊娠期顽固性肾绞痛并发子宫不规则收缩及阴道流血的患者，宜及时应用硫酸镁治疗，缓解患者烦躁紧张情绪，利于孕妇配合治疗、镇静安胎、松驰平滑肌、缓解肾绞痛、促进排石、防治宫缩、加强疗效。
4.5 并发泌尿系感染的处理：控制泌尿系感染对治疗孕妇并发上尿路结石至关重要。妊娠期上尿路结石梗阻、感染将互为因果，形成恶性循环，极易并发败血症而危及母子安全，故应根据细菌培养和药敏试验及时正确地选用抗生素控制感染，同时必须注意药物对胎儿的影响，并遵循用药指征明确、疗效可靠、对胎儿比较安全、严格掌握剂量和时间。
4.4 妊娠期输尿管尿路结石的外科处理：大多数妊娠期尿石症可经保守治疗而得到控制或治愈，但出现下列情况时应采取积极的外科治疗：4.4.1. 结石梗阻积水合并感染，经药物控制不佳；4.4.2. 双侧输尿管梗阻或孤立肾合并梗阻影响肾功能；4.4.3. 肾绞痛频繁发作或疼痛不能缓解。
目前较多采用的是经皮肾穿刺造瘘和逆行输尿管置管，2 种方法各有其优缺点。经皮肾穿刺造瘘容易成功，且不易造成输尿管损伤和感染扩散，便于给药和为进一步处理结石但有出血、感染、造瘘管脱落、术后护理要求高的缺陷，适用于妊娠早、中期。逆行输尿管置管术后不需特殊护理，可为以后行输尿管镜腔内治疗提供引导作用，但长期放置引流管容易因尿液返流引发感染、引流管尿盐沉积，甚至管腔阻塞，故适用于输尿管中、下段结石梗阻的妊娠后期患者。输尿管镜碎石术操作局限在泌尿系腔内，且孕期输尿管相对宽大，只要操作轻柔细致，手术创伤对孕妇和胎儿的影响很小，几乎没有产科并发症，适用于输尿管中、下段结石梗阻的妊娠后期患者，术后留置双J 管。
我院对肾绞痛频繁发作者15 例；6 例因反复泌尿系感染并输尿管上段结石肾积水行经皮肾穿刺造瘘术，术后未出现先兆流产，孕妇均顺利足月分娩，。9 例输尿管中、下段结石患者予以输尿管镜钬激光碎石术，术后多数患者均出现少量血尿和轻微疼痛，5 例患者一次性排出结石。所有孕妇均顺利足月分娩。
5. 结论5.1. 妊娠期尿石症发病率并不高，但却是一个难以处理的临床问题。目前尚无一个统一的标准和诊断治疗妊娠期泌尿系结石的方案，在基层医院，超声是首选检查手段。
5.2. 妊娠期泌尿系结石诊断明确后，如果无肾盂积水、脓毒症或肾功能障碍，应首先采取保守治疗。一旦出现肾功能衰竭、脓毒症及保守治疗失败者，应终止妊娠, 进行外科治疗[3]。
5.3. 对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。
通过局麻下经皮肾穿造瘘术、置入双J 管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。
5.4. 妊娠期间麻醉和手术的危险很难评估，提倡局麻下留置输尿管支架，建议每月更换一次优质材料支架管以防结石形成，被覆于支架管。
5.5. 肾积水并感染积液者，妊娠22 周前在局麻及B 超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时还可以进行细菌培养，指导治疗用药[4]。
5.6. 最后需要指出的是，妊娠期尿石症的治疗必须个体化，要根据孕妇的一般情况、孕期、尿路结石特点等选择合适的治疗方案，并且要注意抗生素选用的种类、应用时机、剂量、时间长短等，以免对胎儿造成影响。
7. 预防7.1 预防胜于治疗，应坚持适量运动，以促进肾盂、输尿管活动，避免输尿管受压迫。孕妇要多饮水、勤排尿，尤其夜间要适量饮水，防止尿潴留和结石形成。
7.2 注意饮食，7.3 对于肾绞痛高发期以及高发人群，日常饮食习惯一定要特别注意，尽量不吃或少吃浓汤、海鲜类的高嘌呤食物。番茄、菠菜、芦笋和坚果类食物中草酸含量较高，容易生成草酸钙结石，在夏季肾绞痛高发期，这些食品也应适量减少摄入。在农村偏硬的水质及不健康的饮水习惯有可能形成肾及输尿管结石[5]。
7.4 最重要的一点是，有生育计划的女性，孕前应进行全身体检，包括有无泌尿系统结石。一旦发现结石，最好先做处理，以免妊娠期结石引起输尿管梗阻、发生肾绞痛或引发尿路感染对母婴造成不良影响。
7.5 肾绞痛是由于肾或输尿管梗阻导致肾、输尿管强烈痉挛所引起的剧烈的疼痛，多见于肾及输尿管结石，也可由肾积水梗阻等引发，在炎热的夏季，人体内尿液浓缩，就会导致尿液内代谢物浓度提高，形成结晶体堵塞尿液通道，更易引发肾绞痛。相比其它季节，夏季肾绞痛的发病率比其它季节高出许多倍，由于夏季气温高，太过激烈的运动或是长时间地吹空调，都会让身体流失大量的水分，就会导致尿液内人体代谢物浓度提高，从而形成结晶体堵塞尿液通道，引发肾绞痛，对于那些喜欢运动的人群，一定要及时给身体补充水分，且最好不要在烈日当头时进行户外运动、锻炼。
参考文献[1] 吴妙琼, 刘艳虹, 谭晓军等. 妊娠早期单纯性甲状腺自身抗体阳性与不良妊娠的关系[J]. 广东医学,2013,34(11):1718-1720.[2] 韦修娟. 妊娠期糖尿病血糖控制对母婴妊娠结局的影响[J].广西医学,2012,34(1):72-74.[3] 王勇. 泌尿结石急性肾绞痛的诊断及疗效[J]. 求医问药（学术版）,2012,10(6):355-356.[4] 陈汉青, 王子莲, 邹粟花等. 妊娠期药物使用情况调查[J].中华围产医学杂志,2014,17(5):351-353.[5] 廖勇, 阎洪涛, 黄翔等. 急诊输尿管镜术在肾绞痛中的应用[J]. 西部医学,2006,18(4):454-455.
论文作者:倪国平
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：输尿管论文; 结石论文; 泌尿系论文; 孕妇论文; 妊娠期论文; 患者论文; 胎儿论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;