门头沟区医院心血管内科 102300
【摘 要】目的 通过与冠状动脉造影对比，研究aVR导联ST段抬高对非ST段抬高型急性冠脉综合征（non ST-elevation acute coronary syndrome NSTEACS）临床价值。方法 分析390例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者一般资料、心电图及冠状动脉造影 结果 A组（AVR导联ST段抬高 n=108）及B组（AVR导联ST段无抬高 n=282）左主干和（或）三支病变的发生率分别为76.9％、19.1％，2组比较差异有统计学意义（P<0．0005）。结论 NSTEACS患者出现aVR导联ST段抬高对判断左主干或三支病变有预测价值，应引起高度重视。
【关键词】非ST段抬高型急性冠脉综合征；AVR导联ST段抬高；冠脉造影
NSTEACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardium infarction．NSTEMI）。冠状动脉造影显示UA或NSTEMI是不规则狭窄病变和富含血小板的白色血栓，这些患者的梗死范围和预后存在差异。对心内科医师而言，早期的危险分层可以对急性期干预策略的选择提供重要的信息，而胸痛发作时心电图则是危险分层的关键步骤。有研究表明aVR导联ST段抬高能有效地预测左主干和或三支病变（1eft main and or three vessle disease，LM／3．vd）[1-3]。因此，应把这些患者鉴别分类为高危患者，早期进行抗血栓治疗．并且接受紧急的再灌注手术。本文通过把心电图与冠状动脉造影．旨在研究aVR导联ST段改变对NSTEACS患者冠状动脉病变的预测价值。
1对象和方法
1．1对象
选择2005年1月至2014年12月在我院住院的非NSTEACS患者390例为研究对象。其中男性256例，女性124例，平均年龄（65．53±11.05）岁。
入选标准：（1）NSTEACS符合美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC／AHA）关于UA和NSTEMI治疗指南的诊断标准[4]；（2）经冠状动脉造影证实至少一支冠状动脉狭窄>50％。
排除标准：（1）ST段抬高急性冠脉综合症（2）束支传导阻滞或室内传导阻滞者；严重电解质紊乱、心房扑动、心房颤动致ST段不能准确测量者（3）心室起搏；（4）预激综合征；（5）既往有心力衰竭或
心肌病病史、心包炎、严重瓣膜病及瓣膜置换术等心脏直视手术者；（6）正在服用抗心律失常药物
1．2方法
1．2．1 心电图 由一名有经验的心内科医生阅读并进行人工测量患者胸痛发作时心电图，走纸速度25 mm／s，定标电压10 mm／mV，aVR导联ST段振幅测量的参考水平为TP段，测量点选在QRS波J点后80 ms。连续测量5个波形，取其平均值作为ST段的改变值。ST段抬高≥0．05 mm认为有意义。
1．2．2药物患者入院即刻口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。此后每日口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，皮下注射低分子肝素，他汀类调脂药，根据病情给予扩冠、控制心率，降压等药物治疗。
1．2．3冠状动脉造影所有人组患者均于入院后一周内接受冠状动脉造影检查，采用Judkins法多体位投照，选择多体位左、右冠状动脉投影，以通用直径法分析图像，冠状动脉造影主要分支管腔狭窄>70％考虑为有临床重要意义的病变。
1．3统计学分析
使用SPSS 13．0软件，计量资料以（x ±s）表示，使用t检验；计数资料以频数（率）表示，使用r检验。以P<0．05为差异有统计学意义。2.结果
2．1 2组一般资料比较
两组患者一般基础资料比较高血压例数、高胆固醇例数、家族史例数上差异无统计学意义（P>O．05）.两组在年龄、吸烟例数、糖尿病例，陈旧心肌梗死例数、既往行PCI治疗例数差异有统计学意义（P<O．05）。见表1。
2．2两组冠脉造影结果比较结果显示，A组左主干、三支病变发生率明显高于B组，A组单支血管病变发生率明显低于B组（均P<0．01）。见表2。
2．3 AVR导联ST段抬高对左主干病变及左主干和（或）三支病变的预测值由表3可知，aVR导联ST段抬高预测左主干病变的敏感性及特异性分别为70％和66％，AVR导联ST段抬高预测左主干和（或）三支病变的敏感性及特异性分别为79％和83％。见表3。
3讨论
在额面六轴系统中，aVR导联指向右上方的-1500，-aVR导联轴指向左下方的300．位于I、Ⅱ导联轴的角分线上，也就是说．aVR是I、Ⅱ导联中间的一个过渡导联。所以aVR导联的真正价值是-aVR导联所指的左心室前壁或下壁的电位变化，其ST段的抬高，等于是V4-6导联或Ⅱ、111、avF导联的ST段压低[5]。有研究表明aVR导联ST段抬高的患者心电图几乎均合并其他导联广泛ST段压低，提示冠状动脉病变严重，存在大面积心肌缺血。是NSTEACS患者发生不良事件更好的预测因子[6，7]。本研究中aVR导联ST段抬高的NSTEACS患者年龄更大．2型糖尿病发病率更高、吸烟率更高，既往陈旧性心肌梗塞，PCI术史更多，提示预后更差，与以往研究结果一致。
Yamaji等[8]认为aVR导联ST段偏移与室间隔缺血有关，主要机制有以下几种：（1）大间隔支近侧的左前降支急性闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致aVR导联ST段抬高；（2）左主干急性闭塞时，可造成室间隔基底部透壁缺血，导致aVR导联ST段抬高；（3）部分患者右冠状动脉室间隔穿支、左回旋支亦向室间隔供血，所以急性右冠状动脉闭塞或左回旋支闭塞也有可能导致室间隔缺血．引起aVR导联ST段抬高，但这种患者所占比例较少。因此，aVR导联ST段抬高可见于室间隔缺血的患者．最常见于左主干及左前降支近端病变，也可以见于右冠状动脉及左回旋支病变。室间隔基底部透壁性缺血甚至坏死，产生的损伤电流指向aVR导联，从而使aVR导联ST段抬高。
本研究结果显示，aVR导联ST段不同形态的两组NSTEACS患者LM／3一vd的发生率分别为76.9％、19.1％、（P<O．0005）。邓敏等[9]对155例UA患者的研究结果表明，UA患者胸痛发作时心电图出现aVR导联ST段抬高和相对应导联ST段下降对判断LM／3一vd有预测价值。 Yanat等[10]对5 064例NSTEACS患者的研究结果表明，aVR导联ST段抬高>1 mm是LM／3-vd的独立预测指标．有助于早期识别出NSTEACS中的LM／3-vd患者。
总之，根据以往的临床研究，结合本研究的结果，我们认为aVR导联ST段抬高对判断NSTEACS患者LM／3-vd有预测价值．应引起密切关注．早期识别并及时再灌注治疗可以使患者的预后得以改善。
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[10] YAN A T，YAN R T，KENNELLY B M，et a1．Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non—ST elevation acute coronary syndromes[J]．Am Heart J，2007，154（5）：72-77．
论文作者:刘小华 王军 黄健芬 胡新科
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/25
标签：冠状动脉论文; 患者论文; 造影论文; 室间隔论文; 主干论文; 例数论文; 心电图论文; 《航空军医》2015年17期论文;