申思哲 李再清
（南华大学附属邵阳市中心医院全科医学科 湖南邵阳 422000）
【摘要】目的：探讨纤维支气管镜下导管吸引采样法在老年肺炎病原菌的诊断价值。方法：选取2017年8月—2018年8月之间，南华大学附属邵阳市中心医院呼吸内科及老年内科收治的70例确诊老年肺炎患者，以及40例非肺部感染的门诊患者，分别通过支气管镜下吸引导管吸引、经支气管镜直接吸引和肺泡灌洗三种不同采样方式获取痰标本细菌培养，对三种不同采样方法所获得的痰标本培养病原菌的结果进行统计分析，比较其阳性率及其敏感度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值等。结果：通过三种方法所采集到的标本阳性率依次为77.1%、41.4%、55.7%。其敏感度、特异度、正确率、阳性预测值、阴性预测值依次为77.1%、41.4%、55.7%，100.0%、97.5%、97.5%，85.5%、61.8%、70.9%，100.0%、96.7%、97.5%，71.4%、48.8%、55.7%。结论：纤维支气管镜下吸引导管采样与其他方法比较其诊断效率更高，具有良好的推广应用价值。
【关键词】纤维支气管镜；吸引导管；老年肺炎；诊断；病原菌；细菌培养
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0021-03
Research of Trans-Bronchoscopic Catheter Aspiration for the Etiological Diagnosis of Senile Pneumonia
Shen Sizhe, Li Zaiqing.
Department of general medicine, shaoyang central hospital affiliated to south China university, shaoyang 422000, China
【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy with catheter aspiration sampling in senile pneumonia. Methods Selection in August 2017 - August 2018 between, Shaoyang central hospital Respiratory Department and General Practice Department ,the records of 70 elderly medicine underwent bronchoscopy in elderly patients with pneumonia, and 40 cases of patients with pulmonary infection of outpatient service, and through the attract catheter under bronchoscope attraction, via bronchoscope direct way of attracting and alveolar lavage cells of the specimen to obtain, targeted to three different methods the sputum specimens obtained cultivate pathogen collection, analysis and comparison for relevant indicators, indicators mainly covers the positive rate and its sensitivity, specific, accuracy, positive predictive value, negative predictive value, etc. Results The positivity rate of the specimens collected using these methods were 77.1, 41.4 and 55.7, respectively, and the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value were77.1, 41.4, 55.7, 100.0, 97.5, 97.5, 85.5, 61.8, 70.9, 100.0, 96.7, 97.5 and 71.4, 48.8, 55.7. respectively. Conclusion The diagnostic efficiency of suction catheter sampling under bronchoscope is higher compared with other methods, which has good application value.
【Key words】Bronchoscope; Catheter Aspiration; Senile Pneumonia; Diagnosis; Etiology; Germiculture
老年肺炎患者临床症状不典型，病程进展快，预后差[1]。数据显示，我国老年性重症肺炎病死率达20%～50%[2]，欧美国家老年重症肺炎病死率在27%～47%。导致80%肺炎发病的主要病因是病原菌感染[3]，及时有效地对病患的病原菌进行明确对改善老年肺炎患者预后意义重大。本文将采用肺泡灌洗、纤维支气管镜下吸引导管吸引以及经纤维支气管镜下直接吸引等三种不同方法对痰标本培养病原菌进行获取，并对其各自的阳性率、正确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值进行比对与分析，详见以下详细结果报告。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选择邵阳市中心医院呼吸内科及老年内科2017年8月—2018年8月期间行纤维支气管镜检查的老年肺炎患者70例及40例非肺炎诊断的门诊患者。老年肺炎患者纳入标准严格遵循由中华医学会呼吸病学分会所颁布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）[4]诊断的年龄60岁以上的住院患者。在所选取的70例患者之中，女性33例，男性37例，年龄分布为61～78岁，患者平均68.31±4.34岁，门诊患者的纳入标准：患者非肺炎诊断，但需安排支气管镜检查，且患者的胸片或胸部CT显示患者未患肺炎。所选取的40例门诊患者之中，女性17例，男性23例，其年龄分布为60～73岁，平均66.15±3.49岁。本研究经南华大学附属邵阳市中心医院伦理委员会审批通过，所有患者均进行风险评估并取得患者及家属同意，签署同意书。
1.2 研究方法
1.2.1研究过程中，纤维支气管镜采用的是Olympus BF TYPE P60支气管镜；而进行样本采集是使用的吸引导管为多功能标本采集器，其对应的专利号为ZL201120168251.2。
1.2.2术前准备 在手术开始之前，需要预先检查患者的凝血功能、常规行血常规等指标，并安排心电图以及胸部CT等。对于有创机械通气重症肺炎的患者，需要预先注射药物咪达唑仑10mg。与此同时，门诊患者的麻醉手段为2%利多卡因5ml雾化吸入。
1.2.3采样方法：术前准备后，分别通过以下三种方法留取痰标本：方法一：纤维支气管镜下吸引导管吸引：经鼻常规插入纤维支气管镜，在镜下寻找病变部位，将多功能标本采集器吸引导管经支气管镜活检孔道送至病变部位，连接负压吸引，吸引管装满之后将吸引导管拔出，用20ml注射器将标本传送到标本采集器中，以此达到标本留取的目的[5]。方法二：通过纤维支气管镜下进行直接吸引：前期操作同方法一相同，直接使用纤维支气管镜对吸引病变叶段分泌物进行吸引留取标本。方法三：肺泡灌洗：在纤维支气管镜下，用无菌生理盐水通过活检孔道向病变叶段注入对其进行灌洗，回抽注入液体[6]，留取标本。对上述的三种方法所采集到的标本进行标号并立即送临床微生物培养室,送检时间控制在1小时之内[7]。经痰标本常规处理后，完善痰培养及药敏实验。
由同一高职称医师对患者进行的纤维支气管镜下吸引以及灌洗的相关操作，标本由专业医护人员处理，保证测试结果在尽可能少的受到外界影响干扰。
1.3 统计学处理
统计过程中，通过使用SPSS18.0软件，将表示计量资料的（x-±s）代入到软件之中，对计数资料进行比对分析，之后再通过χ2加以检验，并针对性地将三种方法所得样本的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、正确率以及特异度代入四格表之中进行计算，最终计算出其所对应的P＜0.05，存在显著性差异，有统计学意义。
2.结果
2.1 不良反应发生情况
通过纤维支气管镜下吸引导管对参与观测的110例患者顺利进行样本采集,且不伴随不良反应的出现。
2.2 三种方法采样标本分离菌株构成及痰培养阳性率
参与观测的70例老年肺炎患者之中所提取出的痰标本共计210份，其中122例培养呈阳性，其中鲍曼不动杆菌43例，铜绿假单胞菌39例，肺炎克雷伯氏菌25例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种4例，大肠埃希菌4例，阴沟肠杆菌2例，嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、
产碱假单胞菌、解鸟氨酸克雷伯氏菌、脑膜脓毒性金黄杆菌各1例，88例呈阴性。结果显示，纤维支气管镜下直接吸引标本阳性率41.4%，肺泡灌洗标本阳性率55.7%，纤维支气管镜下吸引导管吸引标本阳性率77.1%。P=0.000，χ2=18.58，三组差异有统计学意义存在；其中导管吸引优于镜下吸引或肺泡灌洗P＜0.05，存在显著性差异，有统计学意义，而镜下吸引与肺泡灌洗P＞0.05，不存在显著性差异，没有统计学意义。
2.3 非肺部感染门诊患者痰培养情况
通过三种采集手段对40例非肺部感染的门诊患者进行样本采集，合计获得120份痰标本。其中培养出2例致病菌，肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种1例以及大肠埃希菌1例，考虑系上呼吸道感染引起误差。
2.4 纤维支气管镜下导管吸引等采样法的诊断效率分析
通过结果分析可知，定义真阳性为支气管下老年肺炎患者的采样培养阳性，假阴性为支气管下老年肺炎患者的采样培养阴性。与此同时，支气管下非肺部感染的门诊患者的采样培养阴性为真阴性，而支气管下非肺部感染的门诊患者的采样培养阳性为假阳性，详见表2中纤维支气管镜下导管吸引等采样法的诊断效率分析。
3.讨论
肺炎严重危害老年人的健康。老年人肺泡弹性、支气管纤毛上皮运动减弱，伴随着异物附着清除能力的降低，导致分泌物的囤积，滋生细菌，且老年人基础疾病多，免疫力降低，更容易受到外界病原菌感染导致肺炎的发生[8]。老年肺炎诊治的重点在于如何有效明确病原菌，明确病原菌诊断的基础在于对样品进行及时准确地采集，这是及时开展针对性抗菌治疗的根据所在[9]。在临床上，对痰标本进行采集的简易手段有：常规咳痰法和经吸痰管直接吸痰两种，都具有一定的便捷性，取样方便，但难以避免上呼吸道定植菌的污染，进而导致病原学诊断出现一定的偏差，最终使得临床治疗被延误。在老年肺炎诊疗的过程之中，通过纤维支气管镜直接进入下呼吸道获取标本能够在最大程度上对上呼吸道定植菌的污染加以避免，目前逐渐成为明确老年肺炎患者病原学检查的重要手段[10]。纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗术和深度吸痰术的应用为难治性下呼吸道感染的诊断和治疗开辟了新的途径[11]。依照目前的科学医疗技术，利用纤维支气管镜下进行痰标本的采集有多种方式，然而，相关领域之中针对多种诊疗手段之间效率进行对比分析的相关研究不多。本文在对三种痰标本取样手段进行阐述的基础之上，针对性的对其培养阳性率以及诊疗效果进行研究与分析。发现：纤维支气管镜下吸引导管吸引法获取标本细菌培养能够有效地提升高老年肺炎患者病原菌诊断的阳性率，并且该方法对应的正确率与敏感度相比较于纤维支气管镜直接吸引和肺泡灌洗获取标本细菌培养两种方法都要高得多，其优势较为显著。考虑主要是由于如下原因：（1）吸引导管并未同上呼吸道粘膜发生接触，而是采取利用纤维支气管镜活检的方式，从孔道进入，进一步避免了上呼吸道中定植菌所带来的污染，并且由于在样本采集的过程中，选用了多功能标本采集器，有效地避免了口咽部之中咽喉杂菌的存在所造成的污染。所以其取样正确率比较高。（2）在样本采集的过程中，选用了多功能标本采集器可以达到更加细小的支气管，更接近病变部位获取标本。进而提升获取标本的准确率。因此其取样的敏感度与正确率均比较高。（3）相较于肺泡灌洗法这一手段，吸引导管吸引在一定程度上能够有效地避免反复冲洗所导致的标本稀释的一系列弊端的出现。这就意味着这一手段所对应的取样正确率以及敏感度均比较高。不过比较肺泡灌洗采样、纤维支气管镜下直接吸引、以及吸引导管三种方法获取标本的阳性预测值及特异度差别存在与否，依旧需要在未来进行更加深入的研究与分析。
综上所述，使用多功能标本采集器在纤维纤维支气管镜下导管吸引获取标本细菌培养的方法，使得老年肺炎患者病原菌诊断的阳性率得以显著提升，并且这一手段有着更高的敏感度以及正确率，值得在临床上进行更加广泛地推广。
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论文作者:申思哲,李再清
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/27
标签：标本论文; 肺炎论文; 支气管论文; 导管论文; 患者论文; 纤维论文; 病原菌论文; 《心理医生》2019年第5期论文;