姚 慧 高红霞
威海市立医院重症医学科 264200
患者女，52岁，因“反复喘息、气短10余年，加重17小时”入院，既往有“高血压病”病史，平日未规律监测血压。入院时查体：T 39.8℃，P 170次/分，R 40次/分，BP 170/90mmHg，神志恍惚，喘憋貌，口唇紫绀，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率170次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹软，双下肢轻度水肿。查血常规白细胞17.69*109/L，血小板297*109/L，中心粒细胞百分比89.31%；降钙素原 4.58ng/ml。血气分析示PH 7.10，PO2 46mmHg，PCO2 ＞115 mmHg，Lac 1.7mmol/L。入院后给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，补液，抗炎，平喘等治疗，并留取血培养及痰培养。患者入院第3天，血培养回报危急值见革兰阳性球菌，给予加用万古霉素抗感染治疗，加用抗生素3天后血象降至正常，呼吸平稳，氧合好转，计划脱呼吸机拔除气管插管，继续抗感染治疗。当万古霉素应用第12天时，突然发现患者周身散在出血点，压之不褪色，以双侧大腿及背部为主，给予急查血常规，凝血功能，血常规回报血小板4*109/L，凝血功能未见明显异常，D-二聚体 8mg/L。立即给予补充血小板，输注丙种球蛋白及甲强龙。分析原因：1.患者严重感染导致血小板下降；2.免疫性血小板减少症。输血后患者血小板未见升高，且出现鼻出血，观察右侧鼻腔活动性出血，给予填塞止血海绵止血。患者经以上处理，输注血小板4U后，监测血小板20*109/L，于出血第2日考虑血小板减少是否与万古霉素应用有关，停用万古霉素；停药后复查血常规，血小板逐渐回升（见图表1）。病情好转，逐渐停用激素。
患者血小板稳定，停用万古霉素3天后，患者再次出现发热，体温达38.6℃，查血常规白细胞7.71*109/L，中心粒细胞百分比82.31%；降钙素原 2.79ng/ml；结合患者血象变化及降钙素原结果，分析患者仍存在阳性球菌生长，且继续查找隐藏的感染病灶。给予再次应用万古霉素抗感染，万古霉素应用3天后，监测血常规正常，血小板有下降趋势由151*109/L降至80*109/L，立即停用万古霉素，停药后复查血常规血小板升至122*109/L（见图2）。后患者病情明显好转，给予拔除气管插管，转普通科室继续治疗。
讨论
在ICU中，严重感染患者占大部分比例，且因感染导致的血小板减少也不少见；经抗感染，免疫球蛋白输注，输血小板及应用激素后大部分患者可见好转；另应用肝素也可导致血小板减少。所以很少认为血小板减少是万古霉素所引起的。
我院虽不能进行万古霉素依赖性血小板激活抗体检测，但从两次应用万古霉素药物后监测血小板的变化，及发生急性血小板减少症后，给予输注血小板，糖皮质激素，血小板无显著性升高，只有在停用万古霉素后，血小板显著性升高，故考虑为万古霉素致免疫性血小板减少症【1，2】。
万古霉素引起的免疫性血小板减少可引起致命的出血，表现为皮肤瘀点，瘀斑，消化道出血，肺出血，血尿甚至颅内出血等。治疗上应用激素，补充血小板，丙球，血浆置换均不能改善血小板，只有停用万古霉素血小板才有明显的改善。
1985年Walker等学者发现首例万古霉素导致的的血小板减少症；但机制不明；后 Christie等学者通过实验首次证明了能够诱导血小板减少症的万古霉素依赖性血小板激活抗体的存在；在此基础性上，Drygalski等对万古霉素引起血小板减少的患者用流式细胞技术进行更详细的研究，结果显示接受万古霉素治疗发生血小板减少的患者血样中检测到万古霉素依赖性抗体；应用万古霉素治疗过程中未发生血小板减少的患者未检出抗体【1】。且观察发现应用万古霉素期间，血小板下降平均在第8天（1-27天）发生，停药后血小板可恢复正常水平，肾衰病人在停用万古霉素后，血小板减少症可能持续一周或以上。
但由于试验室诊断没有标准化及检测困难的等因素，目前仍存在已发生万古霉素依赖性血小板减少症患者，临床治疗过程中仍可能不能明确该诊断【3】。若遇此情况，需临床医师综合分析患者情况，高度警惕万古霉素引起的血小板减少症。
参考文献：
[1]Von Drygalski A，Curtis BR，Bouqie DW.Vancomycin-Induced Immune Thrombocytopenia.N Engl J Med，2007，356（9）：904-910
[2]Bay A，Oner AF，Dogan M，et al.A child with vancomycin-induced thrombocytopenia.J Emerg Med，2006，30（1）：99-101
[3]Ganly P，Downing J，Stiven P，et al.Clinical and serological diagnoses of a patient with vanconmycin-induced thrombocypenia.Transfus Med，2011 Apr；21（2）：137-9
论文作者:姚慧,高红霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/1
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