中南大学湘雅医院结直肠肝门外科六十一病室 湖南长沙 410000
【摘 要】目的 探讨腔内心电图在PICC置管导管尖端定位的准确性中的应用。方法 随机选取我科2015年8月-2016年8月份收治的608例结直肠癌患者，采用体表测量方法定位的患者作为对照组，2016年8月份-2017年8月收治的603例结直肠癌患者，开始采用EKG定位方法定位作为实验组，对两组患者的PICC置管导管尖端定位准确率情况、位置详细情况进行统计分析。结果 实验组患者的PICC置管导管尖端定位准确率98.0%（591/603）显著高于对照组69.7%（424/608）（P<0.05），异位率2.0%（12/603）显著低于对照组30.3%（184/608）（P<0.05），PICC置管导管尖端位于上腔静脉上段比例4.3%（26/603）显著低于对照组14.6%（89/608）（P<0.05），位于上腔静脉下段比例69.2%（417/603）显著高于对照组31.6%（192/608）（P<0.05），位于右心房、其他位置比例2.0%（12/603）、0均显著低于对照组19.9%（121/608）、10.4%（63/608）（P<0.05）。结论 腔内心电图在PICC置管导管尖端定位的准确性中的应用价值较体表测量高。
【关键词】腔内心电图；PICC置管导管尖端定位；准确性
[Abstract] Objective To investigate the accuracy of intracardiac electrocardiogram in locating the tip of PICC catheter. Methods 608 cases of colorectal cancer treated in our department from August 2015 - August 2016 were randomly selected as the control group，603 cases of colorectal cancer treated from August 2016 - August 2017 using EKG location method were selected as the experimental group，and the PICC catheter tip locations，detailed locations of the two groups were statistically analyzed. Results The PICC catheter tip rate of the experimental group 98.0%（591/603）（591/603）was significantly higher than the control group 69.7%（424/608）（P<0.05），the ectopic rate 2.0%（12/603）was significantly lower than the control group 30.3%（184/608）（P<0.05），and the tip of catheterization catheter in the upper superior vena cava 4.3%（26/603）was significantly lower than the control group 14.6%（89/608）（P<0.05），the proportion of lower superior vena cava 69.2%（417/603）was significantly higher than the control group 31.6%（192/608）（P<0.05）. The ratio of right atrium and other locations 2.0%（12/603）and 0 were significantly lower than the control group 19.9%（121/608）and 10.4%（63/608）（P< 0.05）. Conclusion The application value of intracardiac electrocardiogram in locating the tip of PICC catheter is higher than body surface measurement.
[Keywords] Intracavitary electrocardiogram；Location of PICC catheter tip；Accuracy
传统的PICC定位方法为在完成PICC置管后，临床护理人员帮助患者到放射科接受X线胸部摄片检查，如果导管尖端在上腔静脉或下腔静脉分布，则说明导管定位准确，可以安全应用，而如果导管尖端在上腔静脉或下腔静脉以外的其它部位分布，则说明导管异位，需要调整[1]。腔内心电图定位属于一项导管实时定位技术，近年来新被发现并应用，其能够实时引导置管，从而促进置管异位率的有效降低及导管尖端精确度的有效提升[2]。本研究比较了体表测量与腔内心电图在PICC置管导管尖端定位的准确性中的应用价值，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选取我科2015年8月-2016年8月份收治的608例结直肠癌患者，采用体表测量方法定位的患者作为对照组，2016年8月份-2017年8月收治的603例结直肠癌患者，开始采用EKG定位方法定位作为实验组。纳入标准：（1）确定为结直肠癌的患者需择期手术的；（2）确定为结直肠癌先行辅助化疗再行手术的患者；（3）所有患者心电图正常，有正常P波，无心脏疾病。排除标准：明确有房颤、肺心病、P波异常或者无P波、安装心脏起搏器、植入式除颤仪等心脏疾病患者。实验组患者中男性273例，女性330例，年龄35-75岁，平均（55.8±9.3）岁。在置管部位方面，533例为左侧，70例为右侧；在导管类型方面，66例为前端修剪，537例为后端修剪；在导丝直径方面，66例为5mm，537例为5.5mm。对照组患者中男性275例，女性333例，年龄36-75岁，平均（56.2±9.4）岁。在置管部位方面，536例为左侧，72例为右侧；在导管类型方面，69例为前端修剪，539例为后端修剪；在导丝直径方面，69例为5mm，539例为5.5mm。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组患者采用体表测量方法定位，测量过程中让患者取平卧位，置管侧上肢外展90°，用软尺从穿刺点向右胸锁关节测量，然后向下向第三肋上缘测量长度，PICC置管长度即为二者测量之和。PICC置管操作过程中严格按照标准置管操作流程，置管后采用放射定位确定导管尖端具体位置。
1.2.2 实验组
实验组患者采用EKG定位方法定位，在置管患者身上连接心电定位专用的监护仪，并设置为Ⅱ导联，将5个电极片贴于患者身体相应部位，取下右上导联与无菌导联线的一端进行连接，无菌导联线的另一端则与导管内导丝的尾端进行连接，在无菌操作下，将生理盐水注入导管末端接口，滴速为20gtt/min，在送管过程中对心电监护仪上心电图P波变化情况进行观察，记录并打印心电图，将导管尖端准确位置确定下来。心电图P波随着PICC导管尖端向上腔静脉进入会有特征性改变出现，将送管行为停止的指征为有双向P波出现，确定导管向右心房进入，之后以较慢的速度后退导管，在P波峰值达QRS波的50%以上时将导管置入长度确定下来，予以固定。置管后结合患者胸片定位结果进行分析并记录，导管尖端均在T6-T8之间。
1.3 观察指标
统计两组患者的PICC置管导管尖端定位准确情况，定位准确的标准为PICC导管前端在上腔静脉中下段分布，和上腔静脉与右心房的连接处接近，即和右心房相距2cm左右，在第6-8胸椎间隙及其上下水平位置分布为最佳位置。并对其详细位置进行观察和记录。
1.4 统计学分析
采用SPSS21.0统计学软件，两组患者的PICC置管导管尖端定位准确情况、位置详细情况等计数资料用率表示，用χ2检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1 两组患者的一般资料比较
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表1。
2.3 两组患者的PICC置管导管尖端位置详细情况比较
实验组患者的PICC置管导管尖端位于上腔静脉上段比例4.3%（26/603）显著低于对照组14.6%（89/608）（P<0.05），位于上腔静脉下段比例69.2%（417/603）显著高于对照组31.6%（192/608）（P<0.05），但位于上腔静脉中段比例24.5%（148/603）、23.5%（143/608）之间的差异不显著（P>0.05）；位于右心房、其他位置比例2.0%（12/603）、0均显著低于对照组19.9%（121/608）、10.4%（63/608）（P<0.05），具体见表3。
表3 两组患者的PICC置管导管尖端位置详细情况比较（例/%）
组别定位准确异位
上腔静脉
上段上腔静脉
中段上腔静脉
下段右心房其他
实验组（n=603）26（4.3）148（24.5）417（69.2）12（2.0）0（0）
对照组（n=608）89（14.6）143（23.5）192（31.6）121（19.9）63（10.4）
χ26.630.3214.4511.349.21
P<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05
注：与对照组比较，*P<0.05
3.讨论
近年来，PICC置管技术在临床得到了日益广泛的应用[3]，很多相关医学研究均表明[4-8]，导管异位会增多相关并发症，同时和PICC导管尖端在上腔静脉下段分布相比，在上腔静脉上段、中段分布具有明显较高的导管异位、堵塞及静脉血栓等并发症发生率。因此，临床普遍认为[9]，应该采用实时定位的方法置管，从而使更好的精确性得以实现。腔内心电图定位技术将心电图的一个记录电极设定为导管内金属导丝，通过P波的预见性变化来对PICC导管尖端定位进行引导，促进导管异位的减少[10]。本研究结果表明，腔内心电图在PICC置管导管尖端定位的准确性中的应用价值较体表测量高，值得临床推广及运用。
参考文献：
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论文作者:苏斯,邱塞男,朱芳
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年2期
论文发表时间:2018/7/31
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