亳州市人民医院肾内科 安徽亳州 236800
在普通人群及患有高血压的患者中，血压水平与心血管疾病（cadiovascular disease，CVD）相关，且高血压是心血管事件发生的重要因素之一。随着研究的深入发现，除了血压水平之外，血压变异性（blood pressure variability，BPV）也是一个很重要心血管事件发生的相关危险因素。近期的研究发现BPV可预测心血管事件的发生[1]。在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者中，CVD为主要的死亡原因。因此，CKD患者BPV的研究越来越受到关注。
1 血压变异性基本概念
BPV指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌系统动态调节、综合平衡的结果，也是人类血压的一种最基本的生理特征。BPV可根据原因，分为病理变异、生理变异和药物所致的血压变异。BPV也可根据发生时间，分为短时变异和长时变异。正常情况下，血压在一定范围内呈周期性波动，昼夜间的变化有恒定的规律，呈现出类似杓型的“双峰一谷”波动曲线，即6点-10点和16点-20点会出现血压峰值，1点-2点则出现血压较低水平。
2 血压变异性检测方法及指标
2.1 检测方法
通常采用动态血压监测法（ambulotary blood pressure monitoring，ABPM），通过对24h多个时段的血压进行规律测量，较偶测血压，更能真实地反应血压在24h内的波动，多用于短时BPV。研究示，CKD患者的ABPM可独立于传统测血压或其他标准的测量血压的方法预测心血管事件的发生。临床上通常测量患者左上肢肱动脉24h血压波动，测定间隔设定为：白昼（6：00~22：00）每30min测压1次，夜间（22：00~6：00）每1h测压1次。有效读数范围收缩压：70-250mmHg，舒张压：30-130mmHg，脉压差：20-160mmHg。为确保测量的准确性，出现以下情况需重复测量：（1）血压有效读数<80%；（2）连续2h内无有效血压读数；（3）数值错误率>30%。
2.2 检测指标
（1）平均血压：24h平均收缩压和平均舒张压，白昼平均收缩压和平均舒张压，夜间平均收缩压和夜间平均舒张压。
（2）标准差：计算整个测量时间内的血压平均标准差，是衡量BPV的传统指标。
（3）变异系数（variable coefficient，CV）：为各时间段动态血压的标准差除以动态血压的平均值，再乘以100%。CV可避免过高的血压对BPV的影响，能更准确的表示BPV。
（4）独立于血压的变异系数（veriation independent of mean，VIM）：血压标准差/X，X为血压水平与标准差之间的关系指数，不同人群X值不同，Rothwell等[1]认为X的值是1.78，其研究表明CV和VIM是冠心病的预后有力的预测因素。
（5）血压昼夜节律：以夜间血压下降百分率表示，分为收缩压夜间下降百分率（RS）和夜间舒张压下降百分率（RD）。根据夜间血压下降百分率的幅度分为以下4类，非杓型血压（<10%），杓型血压（10% - 20%），深杓型或超杓型（>20%），夜间血压不降反而升高为反杓型。
（6）平滑指数：指24h内每小时的变化的血压均值与其标准差之比，分为收缩压平滑指数和舒张压平滑指数。
3 血压变异性的机制
血压变异性的作用机理尚无统一认识。BPV的影响因素较为复杂，30-60%由基因变异决定，除外遗传因素，可能存在多种不同因素在同一时间影响着血压波动。推测可能的机制有压力反射敏感性下降，BPV受压力感受器敏感性的影响最大，并与其呈负相关，敏感性提升，BP波动程度减小。而炎症因子可使血管收缩并升高BP，导致BPV增加。BPV由中枢神经系统调控，日间以交感神经为主导，血压变异性增加，而夜间迷走神经占优势，血压变异性减小，当自主神经功能紊乱时，昼夜节律出现异常。除此之外，血脂代谢紊乱所形成的血管动脉粥样斑块，可降低血管壁的顺应性，进而引起BPV异常。
4 血压变异性的靶器官损害
血压水平与高血压患者靶器官损害及其预后密切相关，Miao等[2]研究证实，BPV在靶器官损伤中所起的作用与血压均值及昼夜节律变化相当。目前研究表明，BPV与靶器官的损害呈正相关，随着BPV增加，对心、肾、脑等重要脏器的损伤程度也增强[3]。
4.1 心脏损害
长期高血压能够导致左心室肥厚，但是血压变异性对导致左心室肥厚的贡献要远高于血压水平。Miao等[2]动物实验证实，BPV较血压水平对心血管的损害更重要。有研究者通过多普勒彩色超声观察杓型、非杓型高血压患者的左心室形态功能的变化，结果显示非杓型高血压患者较杓型高血压患者的左心室心肌肥厚级别增高明显。
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4.2 脑部损害
有研究表明，34.6％的卒中由高血压引起。脑卒中的高发时段与血压的昼夜节律一致，即血压的峰值与脑血管事件密切相关，血压晨峰可成为脑卒中的预测因子，血压变异的程度与脑卒中发病率明显相关。Rothwell[1]等通研究发现，血压升高可提升卒中的风险，且卒中的风险与升高的血压及血压波动有关，收缩压波动幅度为2 mm Hg时发生卒中的风险约2％，但当波动范围增大至10 mmHg时，卒中的风险则增加至9％（近4倍），显著高于相对稳定的高血压所致的卒中风险，结果同时表明，随着收缩压变异性的精确程度增加，其预测价值也升高。
4.3 肾脏损害
肾脏损害是高血压常见的靶器官损害之一，血压水平可作为高血压患者早期肾脏损害的独立的预测因子。国内外研究发现，血压变异与肾脏损害显著相关，并且独立于其他因素，其中24hBPV、夜间血压水平及24 h脉压均为造成靶器官损害的重要因素。血压变异性越高，靶器官损害的程度越高。有研究显示[4]，有血压晨峰者较非血压晨峰者更易因血管内皮功能损伤而出现肾损害。
4.4 血管损害
Mancia等[5] 研究表明收缩压水平、脉压差大小与颈动脉内膜中层的增厚有关，而24h血压的波动同时也影响高血压患者大动脉结构的变化。而Shintani等[6]的研究也显示，动态血压水平及BPV与颈动脉结构改变密切相关，且证明了其可作为颈动脉结构变化的独立危险因素或预测因素。
5血压变异性与降压药物治疗
随着对血压变异性与靶器官损害相关性研究的深入，逐渐达成共识，即在降压治疗过程中不仅要降低过高的血压水平，更要注重降低BPV并恢复其正常的昼夜节律。因此，临床上大量的研究着力于不同降压药物对BPV影响的方向。一项ASCOT研究结果提示，相较与β受体阻断剂阿替洛尔，钙通道阻滞剂氨氯地平可显著降低长时血压变异[7]。国内研究显示，氨氯地平、替米沙坦是能明显降低BPV的药物，其中替米沙坦降低BPV的效果强于氨氯地平，考虑与其药物动力学特点有关[8]。
随着BPV研究的深入，近年来高血压时间治疗学的概念逐渐被所认识，即根据血压昼夜节律及疾病发作的特点，而选择合理的药物及用药时间进行降压治疗。夜间用药较清晨用药更能改善血压昼夜节律、缓解血压晨峰现象。但不同的给药时间与血压晨峰、BPV的关系尚不明确。随着用药时间的延长，血药浓度逐渐降低，降压效果也随之减弱，导致收缩压升高，BPV亦会改变，造成靶器官的损害。所以，理想的降压药物不仅可以稳定持久有效地降低血压水平，还应降低BPV、改善血压昼夜节律，进而延缓靶器官的损害及心血管时间的发生。
目前BPV的检测方法、指标尚无统一标准，有待进一步研究确定。明确CKD患者BPV与心血管事件发生的相关性，及BPV在降压治疗中发挥的作用，进而可降低CKD合并心血管疾病的发生，延缓肾功能衰竭的进展。因此，关于CKD患者BPV的研究将对其临床治疗有重要的意义。
参考文献：
[1]Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et a1. Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension. Lancet，2010，375（9718）：895.
[2]Miao CY，Xie HH，Zhan LS，et al. Blood pressure variability is more important than blood pressure level in detetmination of end-organ damage in rats. J Hypertens，2006，24：1125-1135.
[3]Fagard RH，Cells H，Thijs L，et a1. Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death an d canse-specific eardiovaseular events in hypertension. Hypertension，2008，51：55-61.
[4]王瑞英，冯品，任军梅等．老年高血压患者晨峰变化对炎性因子及血管内皮功能的影响．中华老年心脑血管病杂志，2010，12（2）：103-106．
[5]Mancia G，Parati G，Hennig M，et a1. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension：baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis（EL-SA）. J Hypertens，2001，19：1981.
[6]Shintani Y，Kikuya M，Hara A，et a1. Ambulatory blood pressure，blood pressure variability and the prevalence of carotid artery alteration：the Ohasama study. J Hypertens，2007，25（8）：1704-17l0.
[7]Sjorn D，Peter S，Neil R，et a1. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required，in the Anglo. Scandinavian Cardiac Outcomes Tria1. Blood Pressure Lowering Aim（ASC0T. BPLA）：a muhieentre randomised controlled tria. Lancet，2005，366（9489）：895-906.
[8]李娜，郭晓东，刘润梅等．苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦对老年高血压病患者血压及血压变异性的影响．现代生物医学进展，2012，12（12）：2356-2358．
论文作者:胡闪闪,李晨祥
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/11/23
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