【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0055-02
目前全球每年胃癌新发病九十万例，其中有近四十万在中国内地，患病和死亡率均超过世界平均水平的两倍，平均每三分钟就有一名中国人死于胃癌。这是中国抗癌协会披露的最新数字。胃癌在全球发病率最高的癌症之一，是中国第二大常见肿瘤。自1897年德国Schlatter成功开展第一例全胃切除术以来，胃癌根治术已有117年历史，1947年Orr提出食管空肠Roux-en-Y吻合可很好的解决食管反流问题。[1]目前外科手术依然是首选的胃癌治疗最重要的方式。但胃癌根治术的并发症很多，提高胃癌根治术的并发症的认识，早期诊断，及时治疗，可以减轻病人的痛苦，甚至可以挽救病人的生命，具有重要的临床意义。我们选取2012年1月至2013年12月我院60例胃癌根治术病例进行分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2011年01月月至2013年12月我院60例胃癌患者，男35例，女25例，平均年龄65岁。所有患者均有上腹部疼痛不适感，出现症状一月至6月。经胃镜及病理证实为胃癌，伴有糖尿病患者二例，伴有高血压患者二例。根据UICC胃癌分期标准：I期3例(5%)，II期24例(40%)，III期27例(45%)，IIII期6例(10%)。
1.2手术方法：麻醉成功后，病人仰卧，常规消毒、铺巾。取上腹部正中切口，长约18cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹白线以及腹膜，进腹。
探查：腹腔内无明显渗液，肝脏未见器质性改变及占位，盆腔未触及肿块；胃体小弯触及一直径约4X3X3cm的占位性病灶，胃右动脉旁可见一枚淋巴结肿大，约1×1×1cm大小。术中诊断胃癌，决定行全胃切除＋区域淋巴清扫（D2）＋食管空肠Roux-en-Y吻合术。
提起横结肠，沿结肠缘分离切断胃结肠韧带。双重结扎胃网膜左、右血管、胃短血管，切除大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺被摸，清除第4、6、10组淋巴结 ，游离胃小弯侧，切断肝胃韧带，上至贲门右侧，下至肝十二指肠韧带左侧，切断结扎胃左、右血管，清除第3、5、7、8、9、11、12组淋巴结，横断十二指肠球部，十二指肠残端75mm切割闭合器全层闭合，0/3PDS线全层缝合加固，清除第1、2组淋巴结 ，切断、结扎胃迷走神经，于贲门上方4cm切断食道，取出标本，距十二指肠悬韧带15cm处空场对系膜缘切开4cm，插入25mm吻合器，于横结肠前方行空肠与食道端测吻合，近端空肠距胃肠吻合口约45cm处行肠肠端侧吻合。 腹腔彻底止血。
仔细检查术野，确认无活动性出血后，蒸馏水冲洗腹腔，于吻合口附近肝肾隐窝置入乳胶引流管一根，另戮洞从左膈下引出。清点纱布器械无误后，逐层关腹。
整个手术过程顺利，术中出血200ml，术后标本交家属过目后，送病理检查。术后病人安返病房。
2.结果
60例均顺利完成手术。平均住院时间12天，平均HB11.5G/DL, 平均RBC3.65X109/L，平均白蛋白3.7G/L。术后无死亡病例。发生吻合口出血2例，给予止血营养支持治疗痊愈出院。肺炎一例，给予抗感染、止咳祛痰、吸氧、营养支持等对症治疗好转。肠梗阻4例，予禁食、抗感染、胃肠减压、维持蛋白量及纠正水、电解质紊乱、营养治疗，出院后2个月左右基本恢复。好转。
3.讨论
胃癌是世界的多发病之一，外科手术依然是胃癌治疗最重要的方式。传统的手工吻合仍是手术基本的操作方法，但术后吻合口瘘、吻合口出血发生率高，而且前者是导致术后死亡的主要原因之一。因为胃癌患者多为老年病人，营养状况差，心肺功能欠佳，胃癌手术大，创伤重，并发症亦较多，所以减少胃癌术后并发症的发生率、降低死亡率，仍然是胃肠外科的十分重要的课题。
3.1胃癌术后的并发症：（一）吻合口瘘：吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为吻合口周围感染、吻合口张力过大、局部血运不佳、组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等[2]。一般来讲，发生于术后2-3天的吻合口瘘多为吻合技术有缺陷所致；而发生于7-9天者常是局部血运不佳所致。
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预防胃癌术后吻合口瘘的发生，医生必须在手术前采取一些针对性的措施：一、降低糖尿病病人血糖；恢复心脏不好的病人的心脏功能。二、手术方式，一定要遵循普遍适用的原则，使用吻合器技术。三术后的营养支持一定要跟上，要加强蛋白质的补充。四保持吻合口的血运和吻合口相对无张力，五减少手术出血量和手术时间均可减少吻合口瘘的发生。[3]
处理措施1、放置引流管：胃癌术后放置引流管不但可排除腹腔内残液及残留癌细胞，还可观察有无出血及瘘的形成。 目前临床上多主张在胃癌术后放置双套管，若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁，促使漏口愈合。
2、手术治疗：吻合口瘘发生后是否行手术治疗应根据漏口大小、引流量多少及全身与局部情况而定，体温、脉搏、有无腹痛、白细胞计数均正常，则可行保守治疗；若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象，则应以手术引流为主。同时应维持蛋白量及纠正水、电解质紊乱。
胃癌术后的并发症：（二）胃出血：术后胃出血多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管，特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下，有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。近年来某些质量稍差的吻合器在手术时己闭合或吻合胃壁，但仍可发生延迟性出血。另外，应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因。其所致出血可呈弥漫性，血色常为咖啡色或黯红色，一般常持续3-5天。
预防胃癌术后胃出血的发生：一、吻合器选择适当，避免吻合器过大或过小，引起肠管粘膜撕裂。二、使用吻合器时，避免用力过大，引起肠管粘膜甚至肌肉层撕裂出血。三、吻合肠管时避免扭转、张力过大。四、选择相对无血管区，有血管先结扎。五、残端两角做半荷包处理。六、水肿严重，可手工吻合。[4]
处理措施1、手术时对吻合及闭合胃壁后不可靠的部位加强缝合数针，往往可减少术后渗血。
2、若渗血较少可应用局部止血药, 也可以用肾上腺素稀释液注入胃腔 ，常能奏效。方法为100mI冰生理盐水内加肾上腺素4-8mg，经胃管注入胃内，每次100-200ml，夹闭胃管后15-30分钟后抽出，可以反复应用，直至抽出液变清亮为止。如出血量超过100mI/h，则考虑出血量较大，需急诊手术。
3、若为应激性溃疡所致出血，服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物多可奏效。此外，近年来亦有人使用奥曲肽100mg 静注，或500-1000μg在24小时内以50ug/h的速度维持静脉滴注等治疗应激性溃疡所致出血。
胃癌术后的并发症：（三）肠梗阻：胃癌术后发生的肠梗阻较复杂，包括功能性肠梗阻和机械性肠梗阻。其中发生于胃癌术后10天左右的多为功能性肠梗阻，但也不绝对。
处理措施1、功能性肠梗阻：经补液及保守治疗后可缓解，近来常用泛影葡胶80ml口服，观察了解排出情况，由于重力的关系，12小时内则可通气、通便，可见有药物排出，如不排出则需手术治疗。
2、机械性肠梗阻：机械性肠梗阻的治疗需视患者具体情况而定。如患者仅表现为腹胀、暧气、呃逆、呕吐等，给予保守治疗3-4周常可缓解。若患者表现为突发腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，甚至出现肠管坏死、休克等时，应行急诊手术解除梗阻。此外，如为完全性肠梗阻则需手术治疗。
预防胃癌术后肠梗阻的发生：一、避免手术区域污染。二、避免腹腔内积血。三、避免肠管扭曲、过度牵拉、压迫。四、避免解剖间隙或形成新的腹腔间隙。五、治疗基础疾病，如糖尿病、低蛋白血症、贫血等。六、减少手术创伤，避免手术时间过长，操作粗暴，避免残胃、肠挫伤，避免损伤迷走神经。七、避免术后进食过量。
胃癌术后的并发症：（四）胃瘫。胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、疼痛、恶心、呕吐残胃排空迟缓等症状。
预防胃癌术后胃瘫：一、应减少术中麻醉药物的直接抑制作用，二、避免精神紧张，三、避免吻合口水肿、输出袢痉挛、水肿，四、避免长期应用抑制胃肠道运动药物，五、纠正水、电解质与营养失调，六、避免饮食改变或术后早期进食不当，七、避免食物中脂肪含量过高。
处理措施1、药物治疗：胃瘫对药物治疗的反应不一，较常用促进胃动力的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素及莫沙必利
2、禁食、进行持续胃肠减压，间断用3%高渗问盐水洗胃，鼓励患者适当下床活动，促进胃肠蠕动。
3、心理安慰：由于胃瘫者常有恐惧、焦虑等现象，患者心理压力较大，家属应做好安慰工作，并且医生也应告知患者病情。帮助患者建立信心。
4、内镜治疗，如内镜注气及行肠内营养。
5、胃电起搏。
胃癌术后的并发症：（五）其他：其他胃癌术后常见并发症还有反流性食管炎、倾倒综合征、术后感染、呼吸系统、泌尿系统并发症，下肢静脉血栓形成等，亦应予以对症处理。
总之，胃癌根治术尽管有一定的并发症，但只要术前严格掌握手术适应症，术中严格操作，术后腹腔引流通畅，给予足够的抗生素控制感染以及良好的营养供给。术后密切观察病人病情变化，及时发现并发症，及时开腹手术，胃癌根治术目前依然是胃癌最重要的治疗方式。
参考文献
[1]戚峰，刘彤，王鹏志.胃切除消化道重建方式与术后并发症[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：338
[2]沈镇宙 师英强.肿瘤外科手术学，2008年1月第二版，174
[3]刘文韬，燕敏.胃癌根治术后吻合口瘘原因及处理[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：284-285
[4]徐泽宽，徐皓.胃癌根治术后消化道出血原因及处理[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：307
论文作者:周健
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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