新疆库尔勒市第一人民医院 齐海良 牛书明
邮编：８４１０００
摘要 目的探讨磁共振尿路水成像的临床应用价值。方法 将行静脉肾盂造影检查的３７例患者再行磁共振尿路水成像：将静脉肾盂造影检查的ＣＲ图像和磁共振尿路水成像检查的图像，进行对比。 结果 通过比较两者的图像，发现磁共振尿路水成像检查优于静脉肾盂造影检查，磁共振尿路水成像能充分显示肾实质、肾盂、输尿管、膀胱及泌尿器官于周围组织的关系。结论 磁共振检查时间相对较短，后处理功能强大，重建图像清晰，能够显示ＣＲ静脉肾盂造影无法显示的细节病变，特别对微小病变的检出率优于ＣＲ静脉肾盂造影检查，但是费用相对较高，如排除费用的因素可取代CR静脉肾盂造影。
关键词 磁共振水成像；静脉肾盂造影；微小病变
泌尿系统疾病除了生化检查外，其他的辅助检查一般有：腹部平片、静脉肾盂造影、逆行静脉肾盂造影、B超、ＣＴ、ＭＲＵ等。肾脏、输尿管由于其解剖位置的特点（位于腹膜后）。其相邻结构复杂，尤其是腹膜后的空腔脏器，与周围的组织缺乏对比，虽然ＣＲ静脉肾盂造影比普通Ｘ线静脉肾盂造影在图像质量上有了很大的提高，但毕竟是二维图像，在定位诊断上仍有一定的困难；利用磁共振扫描可以进行二维和三维的泌尿系水成像，结合Ｔ1与T2像，能很好地显示泌尿系的病变，尤其是输尿管的病变。利用MRI的多参数、多方位成像以及冠状位薄层扫描三维重建技术显示肾盂输尿管，与ＣＲ静脉肾盂造影检查技术进行比较，以检测MRI在泌尿系统检查中是否优于ＣＲ。
１、资料与方法
1.１一般资料
２０１３年５月～2016年1月，37例行CR静脉肾盂造影磁共振尿路水成像检查的患者；男21例，女13例，另2例由于中度积水只行MRU检查，1例过敏试验阳性只行MRU检查。平均年龄45岁。主要的临床症状是腹痛、腰痛、尿频、血尿等。
1.2 方 法
ＣＲ静脉肾盂造影：ＣＲ静脉肾盂造影即使用ＣＲ成像系统摄片的静脉肾盂造影技术。造影前准备76%泛影葡胺４０ｍｌ，并摄腹部平片一张；造影方法是嘱咐患者仰卧于摄片床上，固定好加压带。但是开始时不加压，选择患者的肘正中静脉穿刺，将准备好的76%泛影葡胺４０ｍｌ在２ｍｉｎ内注射完毕，２－３ｍｉｎ后开始加压，压力以患者能承受为适宜，７ｍｉｎ时开始摄第一张片，１５ｍｉｎ时摄第二张，如果达到诊断要求，可松开压力带，仰卧位摄全泌尿系统平片，必要时需进行延迟摄片，最长延迟时间为１ｈ．ＭＲＵ检查：采用飞利浦１.５Ｔ双梯度磁共振机。扫描前准备：检查前１０ｈ禁食。扫描方法：病人仰卧检查床上，定位线在剑突下，扫描范围包括双肾及膀胱。同时包括轴位和冠状位扫描以及三维水成像的薄层扫描。图像的后处理：将三维水成像的薄层图像利用工作站进行薄层重建，得到泌尿系统的三维重建图像。
１.３统计学方法
运用统计学方法将ＣＲ静脉肾盂造影与共振尿路水成像进行比较，ｐ＜０.０５有统计学差异。
２、结 果
３７例患者中ＣＲ图像显示正常的４例，被磁共振证实１例，其余３例中MRI诊断2例肾囊肿，1例肾脏良性占位；本组病例中输尿管结石伴肾盂积水扩张的患者，其CR图像与MRI图像的表现基本一致，其中ＣＲ图像达不到要求的有１０例；３例因肠气太多而显示不清，２例由于重度积水而显示不好，１例因年龄大，不能忍受压力而松开压力带导致造影失败，剩下的４例原因不明；１０例CR图像达不到诊断要求的行MRI检查，均取得了较好的效果，其诊断结果显示1例肾癌，3例输尿管先天畸形，1例肾良性占位5例肾囊肿。卡方试验.. ｐ＜０.０５有统计学意义。
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３、讨 论 .
MRU的基本原理是利用肾盂、输尿管及膀胱内所含液体具有长T2值呈高信号，周围组织T2值呈较短低信号，白色高信号的液体在黑色低信号背景的衬托下形成鲜明对比，原始图像采用ＭＩＰ法重建，产生类似于静脉肾盂及逆行肾盂造影一样的图像。因此ＭＲＵ与磁共振胰胆管成像（MRCP）及磁共振脊髓造影（ＭＲ－Ｍ）统称为水成像技术。早期MRU采取快速采集弛豫增强序列对物理性运动十分敏感，扫描过程中常因心跳、呼吸等运动造成信号丢失降低影像质量。随后用于MRU检查的快速自选回波序列克服了ＲＡＲＥ序列的缺点，具有信噪比及对比噪声比较高、对运动敏感度低等特点，患者可在不屏气平静呼吸状态下采集信号。还有作者采用半博立叶采集单次激发涡流自旋回波序列，HASTE序列的特点是在一次激励中采集半数K–空间，成像时间大为缩短，患者一次屏气(18s)完成全部扫描。我们采用的TPSE序列是一种具有相位周期技术的涡流自旋回波重Ｔ２W1序列。该序列除具有FSE序列的特点外，还可消除因梯度磁场缺陷而产生的伪影，原始图像经MIP重建，梗阻尿路显示清晰，图像显示满意。
由于MRI的多参数、多方位成像以及冠状位薄层扫描、三维重建技术的运用，显示肾盂输尿管及CR静脉肾盂造影经行比较，核磁共振的MRU检查技术要优于传统的静脉肾盂造影技术，两者差异主要 以下几点。
3.1造影剂差异
传统的静脉肾盂造影技术采用中等剂量76%泛影葡胺，静脉快速注入患者的血液中，使用的是等离子造影剂，容易引起患者的过敏反应，对受检者的肾脏有毒副作用；而ＭＲＵ检查无须使用外部造影剂，单纯利用自身水信号衰减时间成像，完全避免了患者造影剂过敏的危险。
3.２病变检出率的差异
本组病例中ＣＲ图像显示正常的４例患者，经MRI水成像检查显示为阳性的患者有3例，其原因是患者的病灶较小，CR图像由于密度分辨力低，并且采用分段拍摄的方法，所以较难发现微小病变，而MRI具有多参数及多层面成像的特点，使其对微小病变有很高的检出率，所以在微小病变的检查上MRI水成像检查技术远优于使用ＣＲ摄片的静脉肾盂造影技术。
3.３图像后处理的差异
ＣＲ系统是数字化成像方法，能在计算机上对图像进行各种后处理，调节窗宽、窗位来改善图像的亮度、对比度、放大或缩小图像等来满足诊断的要求；而磁共振成像技术与其有本质的区别，磁共振的多参数、多方位成像的特点，使得我们可以采用不同方位的薄层扫描和重建，得到显示病变部位敏感性高、诊断信息丰富的图像，通过图像工作站的后处理，不仅能进行二维图像的观察，也使得三维观察得以实现。结合MRI水成像和常规的T1加权、T2加权以及不同成像方位的图像，不但能够直观显示肾脏实质病变，还能清晰的显示病变与周围组织的关系，同时还能明确梗阻的确切位置，立体地显示整个泌尿系全程。
3.４ＭＲＵ的局限性
目前MRU成像仍存在一些不足之处，比如单纯靠MRI水成像影像对部分病例定性诊断较为困难，需结合常规磁共振影像。常规ＭＲＩ轴位、冠状位便于观察肾脏外形、肾皮、髓质结构，扩张的肾盂、肾盏对肾实质压迫程度，病变与输尿管周围结构的关系、梗阻部位的信号特征等，定对性诊断提供可靠的依据。因此，在作ＭＲＩ水成像检查后应在病变部位加扫ＭＲ1T1；T2轴位及T1冠状位扫描序列，以弥补MRI水成像检查的不足。另外由于成像原理及空间分辨率的限制，MRI难以直接显示尿路结石。特别是小于3mm的结石，需结合其他影像学资料、原始图像及MRI图像综合观察，才能全面准确地做出诊断。由于MIP重建对图像背景噪声的抑制，使得个别输尿管无横阻或不全梗阻的病例，其ＭＲＩ水成像显影欠佳，对此类问题还需进一步探讨或改进MRI水成像的成像方法。
综上所述，ＣＲ静脉肾盂造影检查所获得的二维重叠图像，观察的是对比剂在泌尿系统的形态，只能间接地反映泌尿系的病变；而ＭＲＩ水成像是连续薄层扫描，容积数据采集没有图像的遗漏，并可对获得图像进行功能强大的三维后处理，能够更立体、更直观、最大限度地显示病灶的位置、范围、性质。磁共振尿路成像克服了CR静脉肾盂造影的缺点，因此MRU明显优于CR静脉肾盂造影。但是，磁共振的检查费用较高，如果排除经济的因素，MRU完全可以取代CR静脉肾盂造影。
参考文献：体部磁共振成像 复旦大学出版社
论文作者:齐海良 牛书明
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/17
标签：肾盂论文; 造影论文; 静脉论文; 磁共振论文; 图像论文; 输尿管论文; 患者论文; 《中国医学人文》2016年2月第2期论文;