从两极分化到均衡配置——整合城乡医疗资源的一种基本思路，本文主要内容关键词为：两极分化论文,城乡论文,基本思路论文,医疗论文,资源论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、导言
“看病难、看病贵”是我国医疗卫生领域各种矛盾的集中体现。然而，从理论上讲，“看病难、看病贵”是一个悖论。“看病难”是指挂号难，看病需要排长队，而排队就意味着实际价格低于均衡价格；“看病贵”则是指实际价格高于均衡价格。可见，“看病难”与“看病贵”不能并存。事实上，在医疗卫生领域，英国的主要问题是“看病难”，美国的主要问题是“看病贵”，而我国则是“看病难”与“看病贵”并存。那么，如何解释我国的“看病难、看病贵”并存的现象呢？
一种观点认为，“看病难、看病贵”的根源在于我国医疗卫生领域的“市场化”。李玲(2006)认为，由于医患双方信息不对称，患者缺乏自由选择医生和医院的能力，医院之间有效的竞争手段是购买高新医疗设备而不是降低医疗价格。也就是说，医院之间的竞争不是价格竞争而是非价格竞争，这种竞争增加了医院成本，提高了医疗费用。
另一种观点认为，“看病难、看病贵”的根本原因在于我国医疗保险制度不完善。顾昕(2005)、刘国恩(2009)认为，“看病贵”首先是因为医患关系中患者的弱势地位，单个患者缺乏讨价还价的能力；如果医疗保险机构发挥购买大户的谈判功能，就能够有效降低医疗价格；而医疗保险机构谈判功能的发挥有待于医疗保险制度的完善。人们感到“看病贵”，是因为我国的医疗保险制度未能给患者提供比较充分的保障，患者自付比例过大。
第三种观点认为，“看病难、看病贵”最重要的原因在于医生的道德风险，也就是医生滥开大处方和检查单，以及由此造成的药价虚高。赵曼(2008)认为，与发达的市场经济国家相比较，我国尚未形成规范医生行为的市场声誉机制，“政事不分，管办不分”则是市场声誉机制缺失的体制原因。由于缺乏声誉机制的约束，我国的医生道德风险泛滥，从而形成“看病贵”。
这3种观点，重在解释“看病贵”，未能解释“看病难”，更没有解释“看病难、看病贵”并存的悖论。本文将从一个新的视角——医疗资源配置的视角解释“看病难、看病贵”何以并存。本文认为，医疗资源配置的结构性矛盾既造成了“看病难”又造成了“看病贵”。医疗资源配置的结构性矛盾主要体现在两个方面：一是宏观层面上的矛盾，包括城乡之间医疗资源配置失衡，以及城市内部基层医疗卫生组织和大医院之间医疗资源配置失衡；二是微观层面供求之间的错位，大病小病一窝蜂涌向城市大医院，城乡基层医疗卫生组织门可罗雀，城市大医院却拥挤不堪。小病患者涌向大医院，造成大医院“看病难”；小病患者享受大医院专家服务，当然感觉“看病贵”。
一些学者的研究已经涉及医疗资源配置问题。胡琳琳、胡鞍钢(2003)以城乡疾病模式的差距为切入点论证了市场化改革和城乡二元结构导致医疗资源在城乡之间配置的不公平性；顾昕(2006)注意到，在医疗体制改革的过程中，市场化的资源配置机制对初级医疗卫生服务可及性的公平带来不利影响；贡森(2006)认为，中国的卫生资源供给相对于经济发展水平来说并不低，问题在于卫生资源的结构失衡以及政府在医疗资源配置中未能充分发挥作用。本文的新意在于，将医疗资源配置的结构性矛盾置于突出的位置，认为城乡医疗资源配置中的两极分化是造成“看病难、看病贵”的主要原因，解决“看病难、看病贵”的有效措施就是实现城乡医疗资源的均衡配置。我们将具体分析城乡医疗资源配置中两极分化的形成过程及影响因素，探讨整合城乡医疗资源、实现城乡医疗资源均衡配置的有效途径。
二、我国医疗资源配置的两极分化
我国医疗资源配置的两极分化包括两个方面：一是农村与城市的两极分化；二是城市基层卫生组织与城市大医院的两极分化。形象地表现为医疗资源在城乡之间和城市不同层级医院之间的“倒三角”状配置：近70％的农村人口拥有30％的医疗资源，而30％的城市人口却拥有70％的医疗资源，同时，城市80％的医疗资源又集中在大医院(薛新东，潘常刚，2009)。
我国城乡之间医疗资源配置的两极分化是按如下的过程形成和强化。
1、逆向选择的产生
在计划经济时期，农村三级医疗卫生体系对于解决我国农村基本医疗保健和缓解农村医疗资源贫乏发挥了重要的作用。计划经济对人力、财力、物力统一调配，虽然在城乡分割的二元经济社会体制下医生愿意在城市工作，但是，国家统一的工作分配制度制约了医疗卫生人员的自由流动，这就使得卫生人力资源在城乡之间分布相对均衡，大部分农村地区仍然拥有一定数量的具有较高技术水平的医疗卫生人员①。那时候人们就医并不是一窝蜂地涌入城市大医院，而是就近就医。
随着市场化改革的深入，国家对劳动力自由流动的约束越来越少，农村医疗领域的逆向选择随即产生。城乡分割的二元经济结构造成城乡之间收入、基础设施、公共服务、社会福利等方面的显著差距。同城市相比，农村地区的购买力相对较低，在医疗服务市场上，广大的农村地区只能够提供较低的工作报酬以及较差的工作环境，因此，高素质的医生就会退出农村而转向城市，而留在农村的往往是技术水平较低的医生。随着高质量医疗资源逐渐退出，农村医疗市场上医疗资源的质量和数量逐步下降。一方面，大批名医从农村流向城市；另一方面，新院校毕业生又不愿意去经济落后、环境恶劣、待遇水平较差的农村地区。导致农村医疗人力资源素质越来越差，城市则越来越强。农村医疗市场“劣币驱逐良币”的效应明显，这是医疗资源配置失衡的重要诱因。
2、逆向选择的强化
如果说优质医生资源从农村流向城市是城乡医疗资源两极分化的开始，那么，患者的反应则强化了这种两极分化。在计划经济时期，患者信任农村基层卫生组织，是因为当时的城乡之间医生资源分布比较均衡，农村也有一定数量的优质医生。随着农村医疗市场“劣币驱逐良币”的发生，广大患者对农村基层卫生组织的信任大为下降，农民要么有病硬抗，要么就找城市大医院。“农民涌向大医院”不但不意味着农民不理性，恰恰相反，这是农民的一种理性选择。
农民的理性反应强化了农村医疗领域的逆向选择和城乡医疗资源配置进步两极分化。农村基层卫生组织因为农民不信任而失去了大量客户，生存更加困难，无力购买必要的医疗设备，甚至无力支付医生的基本工资，由此形成恶性循环，加剧医疗资源配置的失衡。
不仅如此，在生存困难的情况下，道德风险日趋严重，“赚一个是一个”的短期行为成为乡镇卫生院的理性选择。滥开大处方、检查单等损害患者利益的行为便产生了。可见，逆向选择不仅导致农村基层卫生组织医术水平的急剧下降，同时也使其职业道德水平急剧下降。
城市大医院则形成一种“良性循环”②。高水平医生的涌入为城市大医院带来了巨大的无形资产，形成对广大消费者的强大吸引力，导致城市大医院“门庭若市”。这给城市大医院带来了丰厚的收入，使之有能力购置先进医疗设备，改善医疗条件和医疗环境，并且给予医生优厚的待遇。这不但稳定了医生队伍，继续吸引优秀医生加盟，而且又强化了患者对大医院医疗水平的信任。
3、逆向选择的3种后果
(1)从计划经济到市场经济的转轨诱发了农村医疗卫生领域的逆向选择，这种逆向选择实际上就是农村地区医疗资源流失、城市大医院医疗资源集中的过程，这导致了城乡之间医疗资源配置的结构失衡。而患者的理性选择又强化了这种逆向选择，最终导致城乡医疗卫生资源配置的两极分化；(2)医疗资源在宏观上的配置失衡使得城乡患者不得不涌向城市大医院，形成“城市大医院门庭若市，乡镇卫生院门可罗雀”的就医格局。这是一种典型的供求之间结构性错位；(3)小病患者涌入大医院，不仅自身要承担大医院高昂的医疗费用，而且也挤占了大病患者的就医机会，疑难重症患者被迫在排队中等待，“看病难、看病贵”由此产生。
上述关于城乡医疗资源配置两极分化的分析，同样适用于城市大医院与城市社区医疗组织之间的两极分化。
三、均衡配置医疗资源的两种思路
均衡配置医疗资源就是要消除城乡之间，以及城市基层医疗卫生组织与城市大医院之间的两极分化，提高城乡基层医疗卫生组织的医疗水平和技术水平。其意义不仅在于增加农村居民医疗服务的可及性，而且在于恢复人们对城乡基层医疗卫生组织的信任，实现“小病进社区，大病进医院”的就医格局。
如何实现城乡医疗资源的均衡配置？如果说，计划经济体制的强制性抑制了农村医疗领域中医生的逆向选择，那么，市场经济体制则打开了这种逆向选择的闸门。这是否意味着在医疗领域我们应该回归计划经济？
1、计划经济思路
计划经济思路主要有两种手段：一是强制性的行政手段。针对城乡之间医疗资源配置的两极分化，以及城市大医院与城市社区医疗组织之间医疗资源配置的两极分化，医疗卫生行政部门试图通过行政手段，让大医院的医生支援农村、支援社区医疗组织。问题在于，这种做法只能零星地、小规模实施，不能改变城乡医疗资源配置两极分化的整体态势。这种做法成本较高，不可持续，只能作为权宜之计。因此见效甚微，往往流于形式；二是政府加大对基层医疗组织的投入，甚至政府直接举办基层医疗组织，实行“收支两条线”。这种思路缺乏可行性。首先，在市场经济的汪洋大海中，各种投入要素(包括水、电、药品、各种医疗设施和医疗器械)都已经市场化，仅仅保留基层医疗组织这个计划经济的孤岛，其运行成本可想而知。要知道，计划经济自有计划经济的逻辑，一个部门的计划经济要求其上游产业也要实行计划经济，以此类推(林毅夫，1997)；其次，政府投入的增加只能弥补基层医疗组织的“硬件”不足，不能解决“软件”不足。而基层医疗组织“门可罗雀”的根本原因，恰恰在于优质医生资源的匮乏，以及由此造成的社会声誉缺失，必须注意，在所有医疗资源中，最重要的是医生资源。
这种思路实际上是对英国经验的一种误读。在撒切尔政府以前，英国政府包办医院，对大病进行免费治疗，这类似于我国计划经济时期的公费医疗制度，尤其是，公立医院的医生是政府雇佣的工作人员；常见病和多发病则由“社区守门人”来解决。而“社区守门人”并不是英国政府雇佣的工作人员，这与公立医院的医生明显不同。可以说，英国政府在基本医疗方面的作用是购买服务，而不是直接举办社区医疗组织。况且，英国以政府直接举办公立医院为核心的公费医疗制度，早已矛盾重重，从撒切尔政府开始就已经成为改革的焦点。
2、市场机制的思路
下面我们讨论一种市场机制——组建医疗集团，实现城乡医疗资源配置的一体化。所谓医疗集团，是指以城市大医院为主体，通过兼并、重组等方式整合中小医院以及乡镇卫生院和社区卫生组织，使之成为一个利益共同体。我们既然强调通过市场化的手段组建医疗集团，就必须考虑自愿原则。让我们分析有关利益主体是否愿意组建医疗集团。先来分析城市大医院是否具有组建医疗集团的动力。
(1)从市场营销的角度看。城市大医院需要通过中小医院、社区医疗组织和乡镇卫生院，提高影响力，扩大市场份额。最后形成一个金字塔式的营销网络。可以说，组建医疗集团的过程就是城市大医院构建营销网络的过程。
(2)从生产的角度看。由于大医院病床数量以及其他生产要素的限制，患者需求排队等待，医疗专家的服务能力不能充分发挥。中小医院资源闲置，正好为城市大医院的医疗专家充分发挥服务能力提供合适条件。同时，也有助于充分利用城市大医院的先进诊疗设备。
(3)从成本控制的角度看。医疗保险中的总额预付制、按病种付费、按人头付费等支付方式，使得城市大医院有动力控制医疗成本。在医疗集团内部，医疗集团可以采用成本最低的诊疗安排，把关键治疗环节安排在大医院进行，把辅助的治疗环节放在基层社区医院。
再来分析基层医疗组织参与医疗集团的动力。城市大医院拥有先进的医疗技术和医疗设备、高水平的医疗专家，特别是良好的社会声誉，加入医疗集团，基层医疗组织至少可以从以下几个方面获益：一是通过大医院医疗专家的定期坐诊，取得患者的信任；二是利用大医院的诊疗设备，弥补设备缺乏的不足；三是通过大医院医疗专家的“传、帮、带”，提升基层医生的医术水平；四是直接利用医疗集团的社会声誉和市场品牌；五是基层医疗组织甚至可以得到医疗集团的资金支持。
四、均衡配置医疗资源的制度障碍
1、“政事不分，管办不分”的医疗卫生体制是阻碍医疗资源整合的最大障碍
“政事不分，管办不分”的医疗卫生体制，从根本上削弱了市场配置资源的基础性作用。在这种体制下，国有医院成为医疗卫生行政部门的附属物，而不是真正的市场主体。众所周知，各层级医疗组织之间资源整合的过程实质上就是相应的产权主体平等谈判的过程。但由于“政事不分，管办不分”，城乡各级公立医院缺乏独立的法人地位。换句话说，这种行政壁垒阻碍了各层级医疗组织之间的资源整合以及一体化组织形式的发育。
发挥市场配置资源的基础性作用，前提就是市场主体产权清晰、签约自由。我国体制转轨的过程就是产权逐渐清晰的过程，这个过程的基础性工作则是“政企分开，管办分开”。这是国有企业改革的基本经验。遵循这一思路，医疗卫生体制改革的基础性工作应该是“政事分开，管办分开”。因此，明晰产权、恢复公立医院独立的市场主体地位、弱化行政壁垒是保证城乡医疗资源整合和一体化顺利推进的关键。
2、僵化的人事制度和定点执业制度是均衡配置医疗资源的重要障碍
由于医生的人力资源是最重要的医疗资源，因此，均衡配置医疗资源首先应该均衡配置医生的人力资源。然而，僵化的人事制度和定点执业制度阻碍了医生人力资源在城乡之间的均衡配置。
根据前面的分析可知，计划经济的强制性抑制了农村医疗领域医生的逆向选择，而向市场经济的转轨则诱发了这种逆向选择。因此，这种逆向选择以及由此造成的两极分化应该是一种短期的转轨现象。然而，没有迹象表明这种逆向选择在减弱，也没有迹象表明两极分化的趋势在减弱。其中的一个重要原因就是，计划经济体制遗留的人事制度还在医疗领域起作用。公立医院的医生依然是“单位人”而不是真正的自由执业者。由此造成一种奇特的“棘轮”效应：人往高处走。并且只能往高处走，不能逆向而行，因为“下坡容易上坡难”。在这种制度下，医生的最佳选择就是留在大医院或走更高级别的医院，绝对不能走回头路③。
医师定点执业制度从法律上限制了医生的执业地点，从而强化了“单位人”制度。如果允许多点执业，医生就能够在保持“单位人”身份的前提下到需要的地方去行医，农村优质医疗资源短缺以及城市社区优质医疗资源短缺的状况就会有所缓解。中央的新医改方案已经涉及医生的多点执业问题，这是一个良好的开端。
五、结论与建议
1、结论
(1)我国“看病难、看病贵”现象，不是因为医疗资源总量不足，而是因为医疗资源配置的结构性矛盾，包括城乡之间医疗资源配置的两极分化、城市大医院与社区医疗组织之间医疗资源配置的两极分化。
(2)缓解城乡之间医疗资源配置的两极分化，实现城乡医疗资源的均衡配置，纠正医疗供方与需方的配置错位，是解决“看病难、看病贵”问题的关键。
(3)实现城乡医疗资源均衡配置的有效途径，不是回归计划体制，而是消除行政壁垒，让市场演化出克服自身问题的方法。
2、建议
(1)“政事分开，管办分开”，解除公立医院与卫生行政部门的“父子”关系，废除公立医院的行政级别，使各级公立医疗组织摆脱对卫生行政部门的行政依附，成为真正意义上的独立法人和市场主体，拥有独立的签约权，能够独立决定是否参与兼并、重组等重大事项。
(2)鼓励各级医疗组织通过兼并、重组、合资、合作等形式组成松散或紧密的医疗联盟和医疗集团，实现优势互补。可以是以知名大医院为龙头，由众多中小医院及城乡社区医疗卫生组织加入的医疗集团；也可以是以商业医疗保险公司为龙头，由各层级医疗组织加入的医疗集团。形成各具特色的医疗卫生服务网络。这方面应该借鉴美国健康维护组织(HMOs)的经验。
(3)改革僵化的人事制度，逐步把医生从“单位人”变成自由执业者。在废除公立医院行政级别的同时废除医生相应的行政级别；鼓励医生多点执业，鼓励医生树立自身的品牌和无形资产；改革行政主导下的医生职称评定制度，废除技术职称所对应的行政级别。
(4)鼓励医疗集团内部迅速形成社区首诊、分级诊疗以及双向转诊等制度。充分利用基层医疗卫生组织的医疗资源，尽可能降低医疗费用。逐步形成三层重复博弈：一是患者与全科医生的重复博弈：二是全科医师与专科医生的重复博弈；三是专科医生与医院的重复博弈。通过三层重复博弈，依次解决全科医生、专科医生和医院的道德风险。类似地，逐步形成患者与基层医疗卫生组织的重复博弈、基层医疗卫生组织与中小医院的重复博弈、中小医院与大医院的重复博弈。
(5)社会医疗保险机构通过机制设计，激励患者首诊到社区，为城乡基层医疗卫生组织提供必要的生存空间。
注释：
①当时在城乡之间教育资源配置也比较均衡，广大农村地区和偏远地区也分布一定数量的优质师资，著名高校的毕业生到小地方工作并不罕见。恢复高考之初，乡镇中学升学率比较均衡。之后随着优质师资的流失，优质生源随之流失，乡镇中学升学率江河日下，大批乡镇中学倒闭。
②这里的“良性循环”是加引号的，因为，对大医院本身来说是良性的，但是对社会而言并非良性。
③这类似于户籍制度，在严格的户籍制度下大城市的市民一般不会主动迁移到小城市，因为，再要迁回可就麻烦了。还类似于上世纪80年代的留学回国现象，如果严格限制出国，就很少有人选择学成回国；如果实行宽松的出入政策，就会有较多的人选择学成回国。
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