王枰稀
（达州市中心医院骨科 635000）
【摘要】 目的：分析Pemberton髋臼成形术与联合股骨粗隆下截骨手术治疗发育性髋关节脱位的临床疗效。方法：2007年1月至2014年1月时采用Pembenon截骨术联合股骨粗隆下截骨手术治疗且获随访的28例发育性髋关节脱位患者的资料进行回顾性分析，男9倒，女19例，年龄7～13岁；术后1年进行Sevefin放射学评价，并采用Mckay临床评定标准评价。结果：患者随访12～18个月，平均15个月。术后1年McKay临床疗效评定优22髋，良5髋，可1髋。SeverinX线评定标准结果：优22髋，良5髋，可1髋。结论：联合手术治疗发育性髋关节脱效果满意。
【关键词】 Pemberton截骨粗隆下截骨大龄发育性髋关节脱位疗效
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0347-02
发育性髋关节发育不良（DDH）是儿童较常见的先天性疾病，若不及时治疗，将影响患儿的一生。在我国不同地域，发育性髋关节脱位的发病率并不相同，为1.8‰～8.3‰[1]。对于婴儿期发育性髋关节脱位常采用手法复位，而对于年龄较大(大于2.5岁)以及手法复位失败的发育性髋关节脱位患者，常采用手术治疗。我地处农村地区，很多患儿起初跛行症状轻，未引起足够重视，往往就诊时已错过最佳治疗时期，来就诊时大龄儿童占很大一部分比例。我科自2007年1月至 2014年4月收治了28例大龄儿童（7岁～12岁）发育性髋关节脱位，作者采用Pemberton截骨术联合股骨粗隆下截骨治疗发育性髋关节发育不良28例28髋，取得满意疗效。现总结报告如下。
1.临床资料
本组28例，男9例，女19例。年龄7～12岁，平均10.5岁。左侧21例，右侧7例，X线片髋臼指数40°～60°，平均42°；股骨颈前倾角38°～70°，平均57°；颈干角130°～170°，平均150°；单髋肢体短缩2～5cm，行走呈“甩髋”式跛行，Aills征阳性。
2.手术方法。
患儿仰卧，患髋垫高。采用Smith—Peterson切口，切开髂嵴前I／3骺软骨，骨膜下剥离，显露髂骨内外板，解剖并保护股外侧皮神经，于缝匠肌与阔筋膜张肌之间进入，切断并翻下股直肌直头及斜头，避免旋股外侧血管升支及股直肌神经支损伤。广泛彻底松解粘连、增厚且被拉长的关节囊，予以T形切开肥厚的关节囊，清除髋臼内软组织。切断髋臼横韧带，切断挛缩的髂腰肌腱及内收肌腱。试行复位成功后，可行髂骨截骨，从髂前下嵴前方开始，约在关节囊顶部前方1cm处，向内后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方并沿髋臼向下，准确凿至Y形软骨的髂坐骨支中心。以Y形软骨为轴。用宽弧形骨刀在截骨断端向下、前撬压，使截骨端间隙至少有2cm大小。将股骨短缩截骨产生的骨块，沿对角剪断，修为2个三角形骨块，植于髂骨截骨间隙，两骨块间可植髂骨。向下延长S-P切口，暴露股骨端，于大转子处平行于股骨颈方向穿人1枚克氏针，于小转子下约2 cm处，用薄摆锯截断股骨，短缩长度取决于脱位高度，通常约2～3cm[2]。控制大转子处钢针，通过旋转截骨，使过大的前倾角予以纠正；颈干角较大者，行内翻截骨。选用4～6孔钢板行截骨处复位、内固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆冲洗、止血、满意复位后切除多余关节囊，行紧缩缝合，活动髋关节各个方向无脱位倾向，关闭切口。
3.术后处理
术毕常规行半髋支具固定6～8周，患髋保持屈髋、外展位。随访中拍片示股骨骨折骨性愈合后，非负重下行功能锻炼，约3—4个月，渐下地行走负重；个别患儿需配合外展行走支具。随访中每3～6个月拍X线片1次，行临床及x线片评价，及早发现并处理股骨头无菌性坏死、再脱位等并发症。
4.结果
术后随访12～18月，平均15个月。根据SeverinX线评定标准评价，28例，其中优22髋(78.5％)，良5髋(17.8％)，可1髋(3.5％)。而根据McKay临床疗效评定标准，优15髋 (53.5％)，良9髋(32.1％)，可1髋(3.5％)，差1髋 (3.5％)。随访发现，股骨头坏死1例，总体上影像学评价优于临床疗效，AI 11.7。～22.3。，平均l6.7。，CE角12°～46°，髋臼深度明显增加，平均12mm，头臼包容度明显改善。
5.讨论
Pemberton截骨术是1965年由Pemberton首先提出并应用于临床的常用骨盆截骨矫形重建术[3]，其原理是通过手术行患髋关节囊周围的不完全髂骨截骨，以Y形软骨为旋转轴心，将髋臼顶端向下撬起以改善髋臼顶的倾斜度，使髋臼充分包容股骨头，达到头臼解剖复位，从而恢复髋关节正常形态和功能。其特点是截骨为不完全性截骨，不破坏骨盆的稳定性；目的性强，改善髋臼前上缘缺损效果肯定；适应年龄范围相对较宽，约在3～9岁。Pemberton 本人认为，由于Y形软骨完全闭合至少在12岁左右，该术式适用于1～12岁患儿[4]。但其缺点是操作技巧要求高，对髋臼后缘发育差的及头臼严重不匹配的患髋矫正效果不佳，与Salter截骨术相比较，成形后的髋臼容易被吸收，截骨远端下压的髋臼上部对股骨头骺的压力明显增加。容易并发股骨头无菌性坏死[5]。
股骨粗隆下短缩旋转截骨的意义在于如果患者术中没有充分的短缩，髋脱位的发生率较高[6]。术中我们要想到术后影响患肢长度,术中短缩截骨保留较多（一般不超过 2.5cm），所以关节间的压力仍存在。在实施股骨短缩以后软组织松弛，这样对于术中复位是有利的，同时头臼之间压力下降，这样有利于复位后稳定并且有效降低了股骨头的压力，防止股骨头坏死的发生，且干骺端截骨可以加速骨的生长,股骨短缩同时进行去旋转,可矫正前倾角,使脱位股骨头最大限度接近同心复位[7]。
Pemberton截骨术的技术要点：(1)截骨方向一定要顺应髋臼轮廓进行，截骨的深度抵“Y”形软骨水平,向下翻转骨瓣时不能用力过猛,否则臼顶的骨瓣从“Y”形软骨处断裂。(2)骨瓣的厚度应在1～1.5cm左右,太厚向下翻困难,并柔顺性不够,臼顶部的向下翻转程度,根据术前髋臼指数及术中股骨头包容情况而定。（3）截骨间隙内一定要竖着嵌入从髂骨或股骨近端截骨取的骨块,并用克氏针牢固固定。竖骨块支撑力强。横嵌入骨块虽然是全厚髂骨,且骨块大小,位置均满意，但在术后半年内,骨块容易逐渐被吸收或残留基底部,从而造成髋臼指数丢失。（4）联合截骨术的另一点需注意的是股骨粗隆下短缩、旋转截骨可纠正股骨颈前倾角和降低头臼的压力[8]。
术中及术后几点体会：（1）术中股骨缩短，但不能过长或过短，通常情况下2～3cm为宜，过短会导致髋周软组织间接延长无法达到预期效果，而过长会导致患儿术后跛行的现象更加严重。一般股骨旋转角度不可过大，以患侧与健侧前倾角相同为宜，前倾角应保持在15°～25°[9]，值得注意的是股骨的旋转方向，要使股骨远折端向外旋转。对于过大股骨颈干角，在骨折端复位过程中应予以矫正。截骨端应位于粗隆下3cm左右，过短不利于固定，过长则对髋周痉挛组织间接松解效果差[10]。（2）术后采用髋人字支具固定髋部，一般6～8周为宜，以确保患儿下肢处于中立位略外展，但固定的时间不宜过长，否则容易导致髋关节变得僵硬。（3）晚期负重，即经X线片检查证实造盖及股骨截骨处愈合后可逐渐下床负重活动。
【参考文献】
[1] 王迎松，胡侦明，劳汉昌．髋关节发育不良的分子遗传学研究进展[J]．中国矫形外科杂志，2004，12(7)：540—543．
[2] Canale ST，Bemy JH．Campbell§Operative Orthopaedics[M]．Elsevier，2009：959．
[3] AydinA,Kalali F,Yildiz V,et al.The results of Pemberton's pericapsular osteotomy in patients with developmental hip dysplasia[J].Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(1):35-41.
[4] 王旭，董平，韵向东等.Pemberton截骨术联合软组织松解及股骨上段截骨治疗发育性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2009,17(7):501-503.
[5] 韩久卉，王庆海.骨盆三联截骨在儿童和青少年髋关节发育不良的应用[J].中华小儿外科杂志，2011，32（2）：150.
[6] Vallamshetla VR，Mughal E.Congenital dislocation of the hip are appraisal of the upper age limit for treatment［J］.JBoneJointSurg（Br），2006，88(8)：1076-1081.
[7] Zorer G,Bagatur AE.Single-stage bilateral Pemberton's pericapsular osteotomy in bilateral developmental dysplasia of the hip[J].Acta Orthop TraumatolTurc.2002,36(4):288-94.
[8] 吕端卿，肖善文，王林伟．Pemberton手术结合软组织处理治疗大龄儿童先天性髋脱位[J]．中国矫形外科杂志，2003，11(21)：1512—1513．
[9] 刘复奇,郑志勇,薛远亮.发育性髋关节脱位手术截骨中股骨颈前倾角度的选择[J].山东医药,2006,46(20):44-45.
[10] 赵海洋，李长胜，冯卫等．单纯Pemberton髋臼成形术与联合股骨粗隆下旋转短缩截骨术治疗发育性髋关节脱位[J]．中国骨伤，2012，28(4)：287-290．
论文作者:王枰稀
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/26
标签：股骨论文; 关节论文; 髂骨论文; 术后论文; 软骨论文; 倾角论文; 股骨颈论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;