（贵州中医药大学；贵州贵阳550002）（贵州中医药大学第一附属医院；贵州贵阳550001）（南京中医药大学；江苏南京210023?）
摘要：少弱精症是导致男性不育症的重要因素之一，由于个体差异该病的病因病机尚不明确，中医无此病名，本文将从“相火理论”探析少弱精症的病因病机及中医治疗思路，为临床治疗少弱精症提供新的诊治思路。
关键词：相火；少弱精症；病因病机；
少弱精症是导致男性不育症的重要因素之一，占男性不育症的46%[1]，其发病机制目前尚不明确，传统中医无“少弱精症”这一病名，可归属于“无嗣”、“精冷”、“精寒”等范畴，如巢元方《诸病源候论·虚劳无子候》曰：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候。男子脉得微弱而涩，为无子，精气清冷也。”；张仲景《金匮要略?血痹虚劳脉病证治》曰：“劳之为病，其脉浮大阴寒精自出男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷（一作冷）。”；陈无择《辨证录种嗣门》中记载导致男子不育有六因“精寒、气衰、精少、气郁、痰多、相火盛”的独特见解。近年来众多医家大多从肾论治，其临床疗效不显著，本文从“相火理论”论治少弱精症的问题进行理论探析。
一、“相火理论”的溯源
相火一词首见于《素问天元己大论篇》：“鬼臾区曰：天以六为节，地以五为制君火以明，相火以位。”，该处以五气六运来论述君相二火，但对于“君火以明，相火以位”的见解以唐王冰和明张景岳为代表[2]，自《内经》之后到北宋时期皆无相关文献论述，南宋的陈无择提及相火，但未详细论述，刘河间倡导六气皆从火化，并对疾病病机剖析时运用“亢害承制”理论，以五行生克制化阐述五脏之间复杂的病理联系[3]，其倡导相火论，皆为火热病机服务，与别派医家所论君火、相火有本质区别。张元素在《脏腑寒热虚实标本用药式》中提出相火与命门、三焦之间的生理关系；李东垣为“补土派”的代表，提出了“阴火”学说，在其《脾胃论》中所论“阴火”实为妄动的相火[2]。朱丹溪结合理学太极概念创立“相火论”，《格致余论相火论》曰：“君火之气，经以暑与湿言之；相火之气，经以火言之，故曰相火元气之贼”。阐明生理和病理之相火的关系，认为生理之相火是内寄于肝肾，可以相互资助化生，而病理之相火为“元气之贼”[4]，是因为肝肾亏虚不能制约生理之相火，使相火妄动。后世医家所言的相火均参考朱丹溪的相火理论。
二、相火致病的机理
相火致病理论是从阴阳失调的角度来揭示疾病的发生和发展[5]，如《素问阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，阳化气，阴成形。寒极生热，热极生寒清气在下，则生飧泄。浊气在上，则生?胀。此阴阳反作，病之逆从也。”即阴阳和天地四时之阴阳之间是普遍联系的，以自然界阴阳五行运动之气，用以阐明人体脏腑的阴阳五行变化之气的道理，脏腑之间各具阴阳，在生理和病理上即相互联系又各自独立，生理之相火离位后必然内寄于他脏，导致其他脏腑出现病变，如相火寄于心脏，则君火与相火相争相合，心主血脉而藏神，心火下温于肾，使肾水不寒；肾为水脏主生殖与发育而藏精，肾水上济于心，使心火不亢，君火与相火正常的生理功能被打破，则会出现心肾不交，相火妄动的病理表现，故《类证治裁遗泄》曰：肾精“心为君火，肝肾为相火，君火一动，相火随之，而梦泄矣”，君火动，则相火随之而动，而相火动必反作用于心，使人意识到机体的需求，并做出对应的反应；这与现代医学下丘脑-垂体-性腺轴的作用机制类似。因此生理的相火是维持人体脏腑功能正常运行的生理之火，而病理之相火则是打破人体阴阳平衡的贼火，是邪火，相火守位，则人体的正常生理活动得以运行，相火偏离则必然导致人体脏腑功能紊乱、气血津液生化障碍，成为疾病发生的内在基础。
三、相火与少弱精症的发病关系
中医学认为，肾主生殖与发育而藏精，在男性生殖方面起重要作用，如《素问上古天真论》说“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳合，故能有子八八则齿发去，肾者主水，受五脏六腑之精而藏之行步不正而无子耳。”则详细阐明肾气、天癸、精三者在男性生长发育和生殖功能之间的密切关系。天癸源于先天肾中精气化生，靠后天之精滋养培育，肾精充实则天癸充盛，天癸盛，精室能产生成熟精子，所以男性的生殖特点是以肾气-天癸-精为轴的运动变化过程；肾精不足、肾气亏虚,必然会导致男性生殖之精不足、生殖能力下降。朱丹溪提出了“君火应心,相火寄于肝肾”的理论[6],根据朱丹溪的相火理论，相火内寄与肝肾，而肾精不足、肾气亏虚则相火妄动，而相火妄动会加重肝肾亏虚，肝肾同源，肝血不足，精血不能互化，精血不足，精室匮乏，则会导致精冷、精薄，进而导致不育。《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，说明精液的排泄与肝密切相关，肝主疏泄，肝气调达舒畅，则精关开阖有度，精液排泄正常，肝体阴而用阳，肝血不足不能滋养肝阴，则肝失条达、肝郁气结、气滞血瘀，气血不能步达于精室，精室失于温煦则精寒，精液稀薄而寒导致不育。君火与相火相互感应、相互作用，共同调节人体的生殖活动，而相火妄动类似于人体性激素的产生和释放[7]；如《灵枢本神》曰：“故生之来谓之精；两精相搏谓之神；所以任物者谓之心；心有所忆谓之意；意之所存谓之志；因志而存变谓之思；因思而远慕谓之虑；因虑而处物谓之智。”，其中“任物”指心神支配人体的行为活动，性活动属于人的精神活动，所以性行为由心神所主；如《金匮翼》云：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也”，心主神明功能正常，则由性意识支配的性活动正常；君火与相火之间互感作用失衡，则心与肝肾之间生理功能失常，进而出现阳痿、早泄甚则导致无嗣。
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四、从“相火理论”初探少弱精症的论治
随着现代人生活方式、生活节奏、饮食结构的变化，精神压力逐渐增加，不育症患者人数呈逐渐上升趋势，现代临床治疗本病多采取补充微量元素，或运用激素类药物等药物，临床效果往往不佳。中医治疗本病具有独特优势，通过整体观念，因人而异进行辩证论治，根据相火致病的机理来看，任何因素导致相火离位均可成为病因，相火妄动，导致被客脏腑阴阳失于平衡，功能失调导致本病。所以中医治疗当以平衡脏腑阴阳，引火归原，使离位的相火回归本脏才能从跟本上治疗本病。对于少弱精症的治疗主要从以下几个方面进行调理，方能达到阴阳平衡，相火安位：一则交通心肾、引火归原，二则疏肝理气、滋补肝肾，三则益火补土、健运中焦。
4.1、交通心肾、引火归原
心居于上焦，心为君火，肾内寄相火，心与肾在生理和病理上相互联系和影响，生理上主要表现在“君相安位”、“水火既济”、“精神互用”、“精血互生”四个方面，阴阳、水火、精神之间的动态平衡失调是导致心肾不交的本质原因，治疗当以交通心肾、引火归原，临床常用方如黄连阿胶汤、交泰丸、清心莲子饮、天王补心丹等。《伤寒论》曰:“少阴病，得之二三日以上黄连阿胶汤主之。”此条乃少阴病热化，方用黄连阿胶汤主之，吴鞠通胃“阴既虚而实邪正盛”，同时强调“邪少虚多者不可用黄连阿胶汤”，全方以交通心肾、滋阴降火清热为大法，临床可根据患者具体症状，进行辩证论治以随机加减，如心火亢盛者，可加莲子心、焦山栀、淡竹叶；阴伤津亏者，加生地、石斛、麦冬、元参；阴虚阳亢，心悸怔忡者，加龙齿，珍珠母，磁石；心肝血虚，失眠多梦者，加柏子仁，酸枣仁，远志。周之干在《慎斋遗书阴阳脏腑》曰:“更如肾之气虚，则水不能制火，而相火起矣。相火为包络之火，一本相根据，一火兴则五火炽。五火者，龙火、雷火、心火、阳明燥火、三焦壮火也。若初病而本原未伤者，竟以凉纳之，六味加知母黄柏者也。”，可见由肾气虚，肾阴不能制约心火，而相火妄动者用栀柏地黄丸以滋阴降火。心肾相交使肾水不寒、心火不亢，肾水不寒则精液浓度、精子活力正常。
4.2、疏肝理气、滋补肝肾
中医学认为肝肾同源，精血互化，肝藏血而肾藏精，肾精不足，则肾气亏虚，肾气匮乏不能化生天癸，天癸匮乏则精室不能产生成熟精子，同时肾精化血不足，则肝藏血功能失调，如《血证论》云：“肝主藏血，血生于心，下行胞中，是为血海。至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。可见藏血与疏泄功能协调平衡，是精室能产生正常精子的前提，如肝气郁结而不畅，或疏泄太过，都会导致气机阻滞，气滞则血瘀，津液运行停滞，则精室生成及排泄精子障碍，从而导致少弱精症，治疗当以疏肝理气、滋补肝肾，临床可选用具有理气健脾、疏肝解郁功效的柴胡、香附、陈皮、木香、佛手、郁金等中药，滋肝补肾的枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑椹熟地黄等中药，根据临床辩证可用柴胡疏肝散、越鞠丸、暖肝煎、逍遥散等加减。
4.3、益火补土、健运中焦
脾主运化，为后之本。运化水谷而化生精微物质，精微物质上输于心肺、头目以生化气血，如《素问经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”；心主血脉而藏神，血液化生充盛是神志活动的基础，血不足则不能养神，心血不足，心主血脉功能失常，势必会导致病理之相火，相火妄动，离位的相火客于脾，导致脾主运化的功能失调，精微物质生化匮乏，精室失于滋养，精子成熟发生障碍。赵献可《医贯》记载：“饮食入于胃，脾能化食，全籍相火之无形者，在下焦蒸腐，始能运化也”这表明脾阳需肾阳的温煦，才能正常运化，气血生化有源，精室得以充盛，精子质量得以保障。心、脾、肾之间的关系归纳起来在于其气、血、精、神之间的相互关系，根据朱丹溪“相火理论”，相火内寄于肝肾，如肾精不足，肾气匮乏，化生气血不足，精室失于温煦滋养，则会出现精寒与精薄，导致不育。所以临床治疗本病应以益火补土，健运中焦为治疗原则，具体给予温心阳以助脾阳、补心养脾，温肾阳以助脾阳，或直接温补脾阳，临床常用药物：山药、黄芪、白术、党参、黄精、淫羊藿、仙茅、益智仁、何首乌等，临床辩证可选用归脾汤、补中益气汤、参苓白术散、肾气丸，右归丸等。
五、结语
少弱精症是男科常见疾病，目前西医治疗手段比较局限，早期治疗效果突出，但远期效果欠佳，而中医认为该病病位在肾，本质为虚，与心、肝、脾等脏腑功能密切相关，相火与少弱精症的发病密切联系，根据其相火致病理论，脏腑阴阳失调，相火妄动，相火离位，引起各脏腑生理功能失调，气血精液生成及运行失常，导致精室失于滋养和温煦，引起精子生成减少，精子活力下降。故治疗以“引火归原”，使其离位的相火回归本脏，脏腑阴阳重新归于平衡，各脏腑功能正常，则诸症得以自愈。“相火理论”对于指导临床诊治疾病过程中具有指导意义，因此，深入发掘相火理论，具有重要的临床研究意义和价值。
参考文献
[1]曾艺文,刘耀岽,张贵锋.中西医结合治疗肝郁脾虚湿阻型少弱精症60例临床观察.湖南中医杂志,2018,34(2):62-63.
[2]杨磊.相火理论的本义溯源及理论探讨[D].北京中医药大学,2011.
[3]卢红蓉,李海玉.刘完素六气病机模式论[J].辽宁中医药大学学报,2009,11(11):185-186.
[4]胡晓萍,罗伟生,刘礼剑,庞丽霞,沈飞霞,梁楚佳.基于相火理论探讨胃食管反流病的发病及治疗.江苏中医药,2018,50(7):11-14.
[5]赵洋,孟昭阳.相火致病理论探讨.山东中医杂志,2016(3):201-202.
[6]柯尊华,闫昱江,魏小栋.朱丹溪“相火论”非独为“滋阴降火”而创[J].陕西中医药大学学报,2019,42(02):12-14.
[7]崔姗姗,刘雪宁.君火、相火与“君相互感”学说.中医学报,2018,33(8):1459-1462.
论文作者:龚小平,杨晓慧, 赵洋,,陈群德,常青通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
标签：脏腑论文; 阴阳论文; 理论论文; 化生论文; 精子论文; 肝肾论文; 生理论文; 《医师在线》2019年6月11期论文;