1.保定市北市区五四路王庄社区卫生服务中心 河北保定 071000；
2.保定市第五医院 河北保定 071000
【中图分类号】R195.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0789-02
综述了社区慢性病的发病特点、危险因素特点及适合于慢性病人群的健康管理模式，通过实施以健康促进为主要策略的社区慢性病管理，控制发病率的上升趋势，达到提高病人生存质量和降低医疗费用的目的。
1 发病特点
1.1隐蔽性强、潜伏期长
社区常见慢性病的发病多是在不知不觉中发生的，其发生过程缓慢，开始隐蔽，初期往往无典型的临床症状或症状不明显，因此在疾病的早期不易被发现。慢性病的发生和发展，经过一个由量变到质变的漫长过程，在初始阶段，可能不出现任何症状，人们并不意识到它们的存在，但它们却在不知不觉中进展，直到质变阶段，病症才暴露出来。
1.2病情迁延、病程长
病人一旦发生慢性病，病情逐渐发展，并伴随人的一生，尽管目前国际上对高血压、糖尿病、冠心病等疾病的治疗上已有各种方法，但所有临床的治疗方法主要是控制疾病发展或缓解症状，目前还无法做到治愈或根治。因此，有人称慢性病为终身性疾病。
1.3致病因素复杂
慢性病的病因既有遗传方面的又有环境方面的危险因素，诸如种族、家族史、年龄、性别、缺乏体力活动的生活方式、吸烟酗酒的不良习惯，尤其是不合理的膳食结构，均会导致患病。与一种疾病有关的危险因素，可能对其他疾病也产生影响。比如吸烟，它既是高血压的一个致病原因，同时也是癌症、心脏病、脑血管病等的共同危险因素。疾病的本身，如肥胖也可以是一个独立的危险因素，它对于阻塞性肺部疾病、心脑血管病、糖尿病、皮肤病、胆囊疾患、关节炎等多种疾病均有影响。
1.4耗费医疗费用大
慢性病多为全身性疾病，病人需要长期性的治疗（包括非药物治疗）与管理（其中护理占相当大的比重）。慢性病易复发，很多慢性病病人到晚期出现并发症后留有不同程度的残障，加上治疗的各种费用，造成了个人，家庭及社会的沉重负担。
1.5缺乏有特效的治痊愈手段
目前临床上无特效的治疗方法将其治愈，亦无确实有效的特异性预防手段如预防的疫苗等。慢性病是多种危险因素联合作用的结果。
1.6可预防性
既然许多因素能影响慢性病的发生与发展，那就说明它们具备预防的可能性，因为环境因素是可以加以改变的。譬如对于有家族史或其他容易患此类疾病的人群及时采取措施，如定期体检，戒除不良习惯，改善饮食结构，选择合理的生活方式等，就可能减少或延缓慢性病的发生与发展。
2 危险因素特点
2.1作用时间长，隐性危害期长：危险因素作用于机体往往经过相当长的时间才能显示出来。隐性危害长期对人体是不利的，但也提示全科医生早期发现危险因素，及时干预的价值。
2.2特异性弱：特异性在临床上是指病因与疾病的明确对应关系而言。根据慢性病的病因学研究发现，往往一种危险因素可诱发多种慢性病，一种慢性病又可以是多种危险因素联合作用的结果。
2.3多因素联合增强：多因素的联合作用可以出现相加或相乘的联合作用，亦即由于某种危险因素的存在，可使其他危险因素以及自身诱发致病作用明显增加的正反馈作用。了解危险因素特异性弱而联合作用后增强的特点，提示我们综合干预危险因素的必要性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4广泛性：慢性病危险因素广泛存在于环境和生活中，往往与工业污染、吸烟、饮酒、缺乏锻炼、不良生活方式等等有一定的关联。
3 防范对策
社区慢性病的规范化管理就是以社区为单位，以社区为存在的某种影响人的健康概率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断和治疗，预防残障或死亡、综合康复和照顾[2]。因此，以健康为中心，以需求为导向，大力发展社区卫生服务，为慢性病人群提供方便、经济、有效的卫生服务模式已势在必行。
3.1 社区预防：指对全体居民的预防，是以健康为中心、社区为范围、全人群为对象的综合性健康促进与疾病预防服务。对健康人群发放宣传单，内容包括健康教育与健康促进，督促戒掉不良行为习惯，养成良好的生活方式，慢性病的危险因素有哪些，如何预防；对亚健康人群建立健康档案，发放健康卡片，内容包括劝导戒掉不良行为习惯、给予健康指导；认识慢性病临床症状。
3.2 高危人群预防：是对危险性高的人员、家庭和集体作为特殊重点的预防。依据《全国慢性病预防控制工作规范》，满足以下情况之一者，即可视为慢性病高危人群：血压水平为130—139/85—89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/l;血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2 mmol/l；中心肥胖者：男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm。为这类人群建立健康档案，给予疾病危险性评估和健康管理方案，以健康卡片等形式交给目标个体，并定期做相关检查；卡片内容包括：本人有哪些主要危险因素、怎样养成健康良好的生活方式、怎么调整改善膳食结构、如何降低风险、何时到医院就诊或急诊、了解慢性病的主要临床表现等。
3.3患病人群预防：根据慢性病诊断标准与明确的处置指征的综合指数进行综合判断。对患病人群进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长其寿命。为这类群体建立疾病档案，并给予相应的健康管理措施。
3.3.1建立个人慢性疾病档案管理：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区干预治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，从个人的一般情况(人口学资料)、健康状况与既往史、家庭生活史和生物学基础资料及危险因素等方面，进行病历的书写、病情和治疗情况的记录，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，通过病史掌握情况和检查结果分析,实行体质评价,心理评价,行为评价,疾病危险因素评价,对慢性病患者实行慢病专案管理，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。
3.3.2对慢性病患者进行定期监测随访管理：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施1。
3.3.3加强与上级医院的病患转诊管理：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。
3.3.4患者的自我管理：Barlow J等人将自我管理定义为:在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状,治疗,生理和心理社会变化,以及做出生活方式改变的能力[3]。患者自我管理的内容应具有针对性和有效性。在管理中患者是积极的参与者,承担一定自我保健职责, 发挥患者的中心角色作用,辅以讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络等支持。包括自我监测病情,如血压、血糖、报告病情等;全科医生是患者的伙伴、顾问、老师,为患者提供建议。由此为慢性病管理指导合作型模式的建立奠定基础。
总之,国外的经验以及国内多年的试点工作证明,开展综合防治的社区干预是慢病防治的最佳手段[4]。慢性病的防范对策是对其进行有效的控制，而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。规范化管理社区慢性病患者，在慢性病的发生发展过程中起着重要作用。社区医护人员通过有效沟通、跟踪随访、健康指导等干预措施，帮助慢性病患者了解危险因素直接影响社区居民的健康状况和生活质量，及时对有损健康的危险因素进行积极干预，掌握自我管理知识及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增强患者遵医的依从性，改善和提升慢性病患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标具有积极作用。
参考文献：
[1]赵秋利.社区护理学 [M].2版.北京：人民卫生出版社，2007 。
[2]罗宁宁、冯淑英、张伟斌。浅谈社区慢性病的规范化管理 中国全科医学，2002年第8卷第8期。
[3]谢波. 慢性阻塞性肺疾病社区综合管理研究进展.中华全科医学，2009年第11期。
[4]谢波. 慢性阻塞性肺疾病社区综合管理研究进展.中华全科医学，2009年第11期。
论文作者:冉彩虹1,刘彦平1,张学昌2
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
标签：慢性病论文; 因素论文; 危险论文; 疾病论文; 社区论文; 健康论文; 患者论文; 《中医学报》2015年9月论文;