蒙颢
六盘水浩康疼痛医院 贵州六盘水 553001
【摘 要】随着社会人群结构及饮食结构的改变，世界范围内的痛风患者呈逐年上升趋势，其中最常见的就是痛风性关节炎。在发病初期以复发并伴有急性炎症为特征，严重者还会出现关节的畸形及功能障碍、肾结石、肾衰竭等疾病，严重影响患者的生命质量，成为压在公共卫生头上的一座大山。目前的核心治疗还仅局限于药物治疗，而传统的药物治疗因选择性较差、治疗效果欠佳、治标不治本以及多种并发症的出现并不理想，使其成为国内外研究的重点及热点之一。通过查阅国内外文献，本文总结了急性痛风性关节炎的传统临床用药及最新科研进展，希望为其药物治疗做一全面剖析，进一步探讨其合理用药。
1.引言
痛风是由体内嘌呤代谢紊乱或尿酸代谢减少致使血液中尿酸持续升高最终尿酸盐呈结晶析出沉淀于组织或器官上而引起的一类临床症候群。其临床特点表现为：高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、痛风肾病等。流行病学研究显示，美国痛风发病率约为3.9%，法国为0.9%，英国为1.4%~2.5%，新西兰更是达到6.1%，而且世界范围内痛风的发病率呈逐年上升趋势。痛风不仅能引起关节畸形及功能障碍、肾功能衰竭等疾病，并且对患者性功能、工作与社会生活等方面都造成了重大影响，从而导致患者长期的一个生活质量的下降和寿命的缩短，严重威胁人类的健康。
2.急性痛风性关节炎概述
急性痛风性关节炎是痛风最常见的伴生症状，也是痛风最基本的一种类型，其典型发作一般起病突然，有时还呈暴发性，比如午夜因足痛而惊醒，疼痛呈刀绞、啃噬样特性。急性痛风性关节炎的发病初期绝大多数仅侵犯单个关节，其中以第一跖趾关节最为常见，随后发展到足背、足跟、脚踝、膝、腕和肘关节，偶见同时发生多出关节炎。目前对急性痛风性关节炎尚不能根治，但若给予及时、有效的早期治疗可以有效地减少痛风发作，使病情逆转。急性痛风性关节炎急性时期的治疗目的是迅速控制病情，患者在此期间应卧床休息、抬高患肢并给予局部冷敷。一般认为卧床休息至关节疼痛缓解72小时之后方可恢复活动。
3.急性痛风性关节炎的预防
2012年美国风湿病协会发布的痛风治疗指南推荐，患者在接受降血尿酸治疗的初期就应该配合药物治疗来防止痛风的发作。预防痛风急性发作的一线临床药物为口服少量的秋水仙碱（一天两次，每次0.5或0.6mg），但是肌酐清除率＜50mg/min的患者的用药量必须减半。小剂量非甾体抗炎药（NSAID）（如萘普生，一天两次，每次250mg）也可作为一线的预防药。但是秋水仙碱和小剂量的NSAID并不能阻止所有在经初级降血尿酸治疗后的痛风患者的急性发作。若或者对秋水仙碱或者小剂量的NSAID不能耐受或存在禁忌、疗效不佳，也可改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/d），但其治疗指数仍待观察。
4.急性痛风性关节炎的药物治疗与选择
4.1传统药物治疗
4.1.1 NSAID
NSAID和环氧化酶-2（COX-2）抑制剂用于痛风急性发作一线治疗的疗效确切，且患者有较好的耐受性，相对比较安全。但“是药三分毒”，这类药物也有毒、副作用，其中NSAID主要表现为胃肠道毒性，如消化道溃疡、胃肠道穿孔和上消化道出血等。有肠道禁忌或者不能耐受NSAID的患者可选用COX-2抑制剂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆COX-2抑制剂的胃肠不良反应发生率比较低，且疗效不亚于NSAID，更具临床推广的意义。对痛风急性发作的一线治疗，治疗指南推荐选用COX-2抑制剂，首选依托考昔。依托考昔已被美国FDA批准用于治疗痛风急性发作。
4.1.2 秋水仙碱
秋水仙碱是目前治疗痛风、特别是严重性发作的首选药之一，其可降低白细胞的活动及巨噬细胞的吞噬作用、减少乳酸的形成，从而减少尿酸结晶的析出、减轻炎症反应进而起到止痛的效果，但对于慢性痛风的治疗无效。治疗指南进一步明确了秋水仙碱的服用方法，即应在痛风急性发作36h内开始服用。同时，治疗指南还强调，在服药2次后12h就应该开始规律用药（2-3次每天），否则秋水仙碱的血药浓度将明显降低。
4.1.3糖皮质激素
糖皮质激素如甲泼尼龙、泼尼松等并非是治疗痛风的常规用药，主要用于伴有较重全身症状的痛风严重性发作且经秋水仙碱或NSAID治疗无效的患者。治疗指南推荐，初始治疗选用糖皮质激素时需首先考虑受累关节数，如果1~2个关节受累可选择口服糖皮质激素，而1~2个大关节受累可选择关节内注射糖皮质激素。关节内注射的糖皮质激素的剂量应根据受累关节的大小来定夺，而且可与口服糖皮质激素、NSAID或秋水仙碱联合使用。当无法关节内给药（如多处关节受累、患者拒绝或者医生无此权限）时，可口服糖皮质激素，剂量至少为泼尼松0.5mg/kg，连续用药5到10天后停药，或者以0.5mg/kg治疗2到5天，再于7到10天内逐渐减量至停药。
4.2新药治疗
4.2.1 IL-1阻断剂
IL-1主要由单核巨噬细胞产生，多存在于血液及组织液中，生物学活性主要是诱导血管内皮细胞表达黏附分子以活化巨噬细胞，是一种重要的炎症介质。研究表明，作为一种炎症趋化因子和激活因子，IL-1在痛风性关节炎的发生和发展过程中起着重要作用。对 NSAID、秋水仙碱或糖皮质激素治疗无效的难治性急性痛风或者有NSAID 和秋水仙碱使用禁忌的患者，可以考虑使用IL-1 阻断剂，包括阿那白滞、利纳西普和康纳单抗。
4.2.5 TNF-α阻断剂
TNF-α阻断剂治疗痛风可通过减少中性粒细胞聚集和炎性损伤、从而缓解关节炎症状，对严重的多发性急性痛风性关节炎或有痛风石沉积、反复发作且使用秋水仙碱、NSAID 和糖皮质激素治疗无效者可使用依那西普皮下注射治疗
此外治疗用药既可单一用药也可根据病情和配伍联合用药。
5.结语
急性痛风性关节炎如治疗及时，大部分患者的急性炎症可在1周内得到完全缓解。由于各种因素的影响，目前痛风患者出现了低龄化，若药物治疗不及时或不合理，会导致急性痛风慢性化或产生耐受性痛风，不利于痛风患者的后续治疗。目前治疗急性痛风性关节炎的传统药物都有较大的副作用，故人们正在寻找新型的、毒（副）作用小、能从源头上阻断痛风发生的药物。鉴于炎性细胞因子在急性痛风性关节炎的发病过程中发挥的重要作用，相信可阻断炎症介质如IL-1、TNF-α的生物制剂将在急性痛风性关节炎的治疗中拥有积极的应用前景。
参考文献：
[1]于一云，薛愉，朱小霞，邹和建.急性痛风性关节炎的药物治疗及选择[J].上海医药，2015，（11）：14-17
[2]徐承云，段志兵.急性痛风性关节炎发作的药物治疗[J].家庭医生报，2006，（4）：1
论文作者:蒙颢
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第4期
论文发表时间:2018/7/11
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