资助项目：黑龙江省卫生厅科研课题（2014-239）
作者简介：崔国利，男，硕士，副主任技师，研究方向：糖尿病肾病，E-mail：27030754@qq.com
通讯作者：李升，男，硕士，教授，研究方向：肿瘤生化诊断，E-mail：lisheng6688@126.com
【摘要】目的：探讨血清胱抑素C（Cys-C）、视黄醇结合蛋白（RBP）和同型半胱氨酸（HCY）在糖尿病肾病（DN）早期的诊断价值。方法：选取2011年10月至2015年7月期间在我院治疗的糖尿病患者178例，根据尿白蛋白排泄率（UAER）情况分为Ⅰ组82例（正常尿白蛋白）和Ⅱ组106例（异常尿白蛋白），其中Ⅱ组依据尿白蛋白排泄率（UAER），分为早期糖尿病肾病组（ⅡA组30mg/24h≤UAER≤300mg/24h，58例）和显著糖尿病肾病组（ⅡB组UAER＞300mg/24h，48例），同时选取我院体检科健康人员30例作为Ⅲ组（对照组），并采用酶联免疫吸附法检测所有研究对象血清中Cys-C、RBP、HCY的水平，最后统计分析上述指标的情况。结果：Ⅰ组与Ⅲ组比较：UAER、HCY无明显统计学意义，Cys-C、RBP有明显差异，Ⅰ组>Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组患者血清中RBP、HCY、Cys-C均明显高于Ⅰ组和Ⅲ组，Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅲ组；ⅡB组患者血清中RBP、Cys-C均明显高于ⅡA组，差异有统计学意义（P<0.05）；结论：血清中Cys-C、RBP、HCY水平表达与DN的发生发展有关，且Cys-C、RBP的变化早于尿白蛋白排泄量，血清Cys-C、RBP、HCY的测定有助于对糖尿病肾病早期诊断及治疗提供依据，值得临床作进一步推广。
关键词：糖尿病肾病；血清胱抑素C；视黄醇结合蛋白；同型半胱氨酸
Significance of Serum Cystatin C, Retinol - binding Protein and HCY in Early Diabetic Nephropathy
【Abstract】 Objective: To investigate the diagnostic value of serum cystatin C (Cys-C), retinol binding protein (RBP) and homocysteine (HCY) in early diabetic nephropathy (DN). Methods: A total of 178 patients with diabetes mellitus treated in our hospital from October 2011 to July 2015 were divided into group Ⅰ (82 cases) and group Ⅱ (106 cases) according to urinary albumin excretion rate (UAER) (UAER≤300 mg / 24h, 58 cases) and significant diabetic nephropathy group (Ⅱ B group) were divided into two groups according to urinary albumin excretion rate (UAER) UAER> 300mg / 24h, 48 cases), and 30 healthy subjects were selected as group Ⅲ (control group). The levels of Cys-C, RBP and HCY in serum of all subjects were detected by enzyme-linked immunosorbent assay , The final statistical analysis of the indicators of the situation. Results: There were no significant differences in UAER and HCY between group Ⅰ and group Ⅲ, but there were significant differences in Cys-C and RBP between group Ⅰ and group Ⅲ (P <0.05). In group Ⅱ, serum RBP , Cys-C and HCY and Cys-C were significantly higher than those in group Ⅰ and Ⅲ, group Ⅱ> group Ⅲ> group Ⅱ B, and the difference was statistically significant (P < 0.05) .Conclusion: The levels of Cys-C, RBP and HCY in serum were related to the development of DN, and the changes of Cys-C and RBP were earlier than urinary albumin excretion, serum Cys-C, RBP and HCY Help to early diagnosis and treatment of diabetic nephropathy provide the basis for further clinical worthy of promotion.
Key words: diabetic nephropathy serum cystatin C；retinol binding protein ；homocysteine
糖尿病是临床常见的一种内分泌系统疾病，目前糖尿病发病率逐年增加， 在我国糖尿病发病率高达2.7％，其中 2 型糖尿病占 93％以上。 糖尿病肾病是糖尿病患者致死、致残的重要原因之一[1]。目前，我国糖尿病肾病已经成为导致终末期肾衰竭的第二位病因[2]。然而其早期肾损伤是一种非常隐匿的病理过程，进展缓慢，又没有临床症状，传统评价肾脏的实验指标难以准确判断。目前，临床上仍以检测尿微量白蛋白为主[3]。在早期肾损害中有相当一部分患者无明显症状，常规检测尿素氮和肌酐也在正常水平，这是因为肾脏有强大的储备能力和代偿能力。只有在严重肾小球损害，通常肾小球滤过率降低50%以下时，其浓度才明显升高。这给诊断和治疗都带来很大的难度。糖尿病肾病中的大量比较分析显示该病常可累及肾小球和肾小管，早期表现为肾小球滤过率增加，随之出现微量白蛋白尿，最终导致终末肾功能衰竭。 有学者研究表明，在肾病初期甚至可实现逆转[4]因此对DN的早期诊断至关重要近年来研究表明对Cys-C、HCY对肾小球损伤较为敏感，而RBP对肾小管的损伤灵敏性较高。基于现阶段的检测水平，本文旨在通过对血清中胱抑素（Cys-C）、视黄醇结合蛋白（RBP）和同型半胱氨酸（HCY）3项指标的检测，并与健康对照组作比较，探讨3项联合检测在糖尿病早期肾损伤中的应用价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2011年10月至2015年7月期间我院住院的糖尿病患者178例，根据尿白蛋白排泄率（UAER）情况分为Ⅰ组82例（正常尿白蛋白）和Ⅱ组106例（异常尿白蛋白），其中Ⅱ组依据尿白蛋白排泄率（UAER）分为早期糖尿病肾病组（ⅡA组,30≤UAER≤300mg/24h，58例）和显著糖尿病肾病组（ⅡB组UAER>300mg/24h，48例），同时选取我院体检科健康人员30例作为Ⅲ组（对照组），健康组中血糖、血压、血脂均正常，无心、肝、肾、肺等重要脏器疾患，肝、肾功能正常。所有研究人员在性别、年龄等资料上比较无显著差异P>0.05 (如下图表1)，具有可比性。
1.1.2纳入和排除标准：纳入标准：?符合1999年WHO确定的《糖尿病的诊断及分型标准》。?年龄在18-70岁范围内；排除标准：?伴有心、肝、肺等重要器官严重性疾病；?急慢性肾炎、原发性高血压、尿路感染等影响尿蛋白的因素。
1.2 方法
所有研究对象于早晨给予空腹处理，仪器常规测量身高、体重、右侧肱动脉血压等资料并记录，其中身高、体重、血压均连续测量3次，取平均值，完毕后采集尿液进行尿常规检测及UAER检测，即采集当日和次日晨尿，采集时间间隔24h，测定尿清蛋白等，并计算UAER；并抽取左上臂适量静脉血置入无菌抗凝试管A、B管中，A管用于血常规检测，B管用于Cys-C、RBP、HCY水平检测，即把B管样本通过全自动离心分离机进行血清分离，取上清液通过酶联免疫吸附法检测，并采用全自动生化分析仪进行测定，所有操作均依据相关规定严格进行，统计分析所有研究对象上述指标的情况。
1.3 统计学数据处理
采用SPSS16.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用x2检验，对计量资料采用t检验，多组资料之间比较采用F检验，在P<0.05时，差异有统计学意义。
2.结果
2.1三组患者性别、年龄、体重指数、平均动脉压均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
表1 三组研究对象一般资料比较
2.2三组研究对象血清中Cys-C、RBP、HCY水平结果Ⅰ组与Ⅲ组比较：UAER、HCY无明显统计学意义，Cys-C、RBP有明显差异，Ⅰ组>Ⅲ组，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组患者血清中RBP、HCY、Cys-C均明显高于Ⅰ组和Ⅲ组，Ⅱ组>Ⅰ组>Ⅲ组；ⅡB组患者血清中RBP、Cys-C均明显高于ⅡA组，差异有统计学意义（P<0.05），如图表2。早期糖尿病患者中为诊断为DN的患者中RBP、Cyc-C的阳性检出率较高，灵敏度分别为46.34%、54.88%。相对于HCY，P<0.05,具有统计学差异(如图表3)。
表2 血清中UAER、Cys-C、RBP、HCY水平比较
3.讨论
本研究显示早期糖尿病患者中，尿蛋白排泄率正常的患者，并不能排除存在糖尿病肾病的可能。而Cyc-C、RBP较UAER在糖尿病肾功能检检测方面更灵敏，临床改变更早。HCY在糖尿病患者肾损害以后也有积极意义，但灵敏度不高。临床工作中，DN常根据持续蛋白尿的出现来诊断，但往往已过早期而难以阻止病情发展。故早期诊断DN对其防治和改善患者的预后尤为重要。血清胱抑素C为122个氨基酸的低分子量(1.33JDa)蛋白质，是一种非糖化的蛋白，属于一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，首先发现在脑脊液中，被认为是正常脑脊液的一种成分,且存在于肾衰竭患者尿液中[5]。Cys-C作为内源性标志物，可对肾小球滤过率较好反应，同肾病关联也引起临床关注。肾小管不对 Cys- C分泌，故 Cys- C可对肾小球滤过功能较准确反应，且随患者病情加重，水平呈渐趋增高表现，尤其是早期肾损伤患者，有更高的阳性检出率[6]。在糖尿病肾病研究中发现,血清Cys-C水平显著升高,早于SCr的升高,其原因可能是由于Cys-C分子质量远大于SCr,且带正电荷,更易反映肾小球滤过膜通透性的早期变化[7]。肾脏是清除循环中Cys-C的唯一器官，故Cys-C浓度主要由肾小球滤过率决定，并且不受性别、年龄、肿瘤、肌肉活动、饮食摄入等因素影响，是评定GFR的快速、准确、简便的方法，能较早发现肾脏受损和肾功能的改变[8]。即使在炎症状态下,胱抑素C产生率也不会改变,血清浓度受年龄、性别、疾病的病情变化的影响较小。因此胱抑素C是一种理想的反映GFR变化的胱抑素C内源性标志物。检测血清胱抑素C除可应用于早期诊断糖尿病肾病的肾脏的损害外,还可用于检测其他继发性肾病(如高血压肾病)的早期肾损害,及用于在化疗及化疗前的GFR减少的过筛,同时作为GFR早期异常标志物[9]在评估GFR时,胱抑素C是非常敏感的指标,即使在肾功能轻度受损的情况下,血清胱抑素C可显著升高[10]。
视黄醇结合蛋白（RBP）也是一种低分子量蛋白质（分子量 21 000 D），由肝脏合成，其主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞。该蛋白自肾小球滤出，由近端肾小管上皮细胞吸收、降解。近年来国内外有大量研究报道在糖尿病肾病患者早期就可出现肾小球滤过率下降和肾小管损害，血清和尿液中 RBP 含量在诊断早期糖尿病肾病是一个较敏感的指标，且随着病程的发展而加重，在反映早期肾损害的指标中优于β2微球蛋白和尿微量白蛋白，可作为早期糖尿病肾病的诊断依据之一[11]。本研究结果表明在未诊断为DN的糖尿病患者中及早期DN中，RBP已经超出正常范围，结果显示DN患者的早期也可能一定程度上存在肾小管的损伤。近年研究表明,DN患者在持续性微量白蛋白尿出现前RBP排泄量已明显增加,提示DN早期肾小管病变甚至早于肾小球病变[12]。张廷，沈红一等实验结果也表明血 RBP 是反映肾脏早期诊断的敏感指标，同时也能提示疗效和预后[13]。而对于HCY本研究支持HCY在DN的诊断中也起到了辅助作用。有研究显示终末期肾脏疾病患者中血浆高同型半胱氨酸血症发生率可达 85%～100%，已成为西方发达国家终末期肾衰竭的首位病因[14]， HCY主要经肾脏排泄，是含硫必需氨基酸-蛋 氨酸参与体内代谢时生成的一种中间产物，健康肾脏可使其经硫基和转氨基途径被代谢，确保在血循环中保持动态平衡。由于其自身的不稳定性，可能在代谢紊乱的状态下，更易发生氧化反应产生大量自由基，引起肾脏血管内的氧化应激反应，进而对血管细胞的细胞膜造成严重的损伤，导致血管内皮细胞受伤，造成结构和功能的异常，使血小板激活、聚集，引起血管平滑肌细胞的增殖，导致肾脏动脉粥样硬化和血管血栓的发生，使患者肾功能受损，继而导致DN的发生。另外，HCY还可协同糖尿病中的糖基化终末产物加剧血管内皮损伤，从而促使糖尿病患者尿微量白蛋白的发生[15]。同时近年来研究表明高HCY血症是糖尿病肾病的独立危险因素[16]。本研究结果提示血清中Cys-C、RBP、HCY水平表达与DN的发生发展有关，且Cys-C、RBP的变化早于尿白蛋白排泄量，血清Cys-C、RBP、HCY的测定有助于对糖尿病肾病早期诊断及治疗提供依据，值得临床作进一步推广。
参考文献
[1]王菲,黄莹,宗桂芝.2型糖尿病患者血清高敏C反应蛋白、胱抑素C及同型半胱氨酸的表达及其临床意义[J].中国医药导报,2014,14:82-84.
[2]傅美华,陈军,陈秋.胱抑素C与糖尿病肾病的相关研究进展[J].中国全科医学,2013,02:229-231.
[3]沈芳媛,包蓓艳.尿微量白蛋白、血清胱抑素、尿视黄醇结合蛋白在糖尿病肾病不同分期检测中的临床意义[J].中国现代医生,2012,19:48-49+52.
[4]Schmidt CM，Powell ES，Yiannoutsos CT，eta1． Pancreatoduodenecto-my ： a 20 - year experience in 516 patients [ J ].Arch Surg , 2004 ,139（7）：718-725．
[5]巢卫明.血清胱抑素C对监测2型糖尿病早期肾功能损害的价值[J].现代医药卫生,2006,11:1648-1649.
[6]余南生.血清CysC和Hcy在早期糖尿病肾病中的检验结果分析[J].现代诊断与治疗,2016,09:1705-1706.
[7]陶琳,刘冰,邵凤民.慢性肾脏病患者血清胱抑素C测定临床观察及意义[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,09:862-864.
[8]Uchida K,Gotoh A.Measurement of cystatin-C and creatinine in urine [J].Clin Chim Acta,2002,321(1):121-128.
[9]杨蔚洁,顾敏娟,夏洪,刘德忠.血清胱抑素C诊断早期糖尿病肾病肾损害[J].中国临床医学,2008,02:223-224.
[10]申斯曼,胡素颖.血清胱抑素C在肾脏疾病患者中的临床研究[J].检验医学与临床,2011,06:729-730.
[11]邓荣春,施桥发.视黄醇结合蛋白临床应用进展[J].实验与检验医学,2012,01:40-43.
[12]张素华,张真,解松刚,张玲.视黄醇结合蛋白与胱抑素C诊断早期2型糖尿病肾病的价值[J].江苏医药,2010,07:772-774.
[13]张廷,沈红一,李玲.视黄醇结合蛋白检测在肾病诊治[J].职业与健康,2011,13:1550-1551.
[14]柴凌雄,罗群,周芳芳,董虹.Hcy、hsCRP、Lpa、尿NAG对糖尿病肾病早期诊断的临床意义[J].中国现代医生,2012,34:42-43+46.
[15]邹丽娟,张浩.血清HCY及尿NAG、β2-MG、mALB对糖尿病肾病的应用价值[J].中国实验诊断学,2013,06:1141-1142.
[16]唐明照,吴吕燕.Cys-C、HCY、Hs-CRP、β_2-MG、Cr联合检测对糖尿病肾病诊断的应用价值[J].海南医学,2012,03:86-87.
论文作者:崔国利,周奎臣,刘丽秋,李升通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/1/31
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