医保基金先行支付与追偿途径的思考
杨锦刚
医疗保险基金先行支付制度是一项民生保障制度，这一制度补齐了因第三人侵害发生医疗费用后，受害人无法从第三人处获得赔偿时的民生短板问题。
医疗保险基金先行支付制度在实际操作过程中，会遇到诸多无法依据现有法律规定予以解决的问题，特别是先行支付的时间节点和如何向第三人行使追偿权的问题存在较大分歧，导致在实际运行中难以达到制度设计的预期效果。
回顾性分析2011年6月至2014年6月间在本院接受治疗的头颈部神经内分泌癌活检或手术标本66例，其中男性48例，女性18例，平均年龄(60.7±8.4)岁，6例为鼻神经内分泌癌(左侧鼻腔2例，右侧鼻腔4例)、12例为鼻窦神经内分泌癌(5例右侧鼻窦，7例左侧鼻窦)、42例为喉神经内分泌癌(喉声门下14例，声门上28例)、6例为口咽神经内分泌癌(1例左侧扁桃体，5例右侧扁桃体)，其中出现远处转移12例，淋巴结转移18例。选取同期在本院接受治疗60例声带息肉患者作为对照组，其中男性34例，女性26例，平均年龄(55.8±8.6)岁。
医保基金先行支付的时间节点分析
医保基金先行支付的时间节点对后续向第三人追偿有着实质性影响。在实践中，因第三人侵害给受害人造成伤害发生医疗费用后，受害人在什么时间和条件下向医疗保险经办机构（以下简称经办机构）提出医疗费先予支付申请存在争议。而从现行规定来看，只要第三人不支付或者无法确定第三人，那么在医疗费用结算时就可以提出先行支付申请。这样的制度设计能极大减轻受害人医疗费用的垫付压力，但同时也可能导致受害人拿到先行支付的医药费后，失去了主动向第三人追偿的积极性，无形中加重了经办机构的追偿责任及追偿成本。因此，许多经办机构认为受害人应当先行追偿，如实在得不到赔偿的才能申请先予支付，这样既能让受害人积极履行追偿义务，又能尽量减少医保基金的垫付风险。
申请先予支付会导致经办机构追偿程序的法律障碍
从现行追偿制度的设计来看，受害人在没有行使追偿权之前申请先予支付，行使追偿权时更合乎法律程序。经办机构先予支付后，在受害人起诉加害人时，经办机构就能以有独立请求权的第三人身份参与诉讼，法院在作出判决时确认经办机构垫付的医药费由加害人支付给经办机构，然后经办机构持生效判决书向法院申请执行，完成追偿权的行使。这种追偿方式优点是减轻受害人的医疗费用垫付压力，追偿程序也比较清晰。缺点是部分受害人拿到先予支付的医疗费后，不愿意提起诉讼向第三人追偿，无形中加重了经办机构的追偿成本和举证难度。如果选择引导受害人先向法院起诉，法院判决后再申请执行，这样就会使大部分受害人从法院获得执行款后不再向经办机构申请先预支付，最大限度减少基金垫付压力和追偿成本。因加害人没有履行能力等原因导致执行不能的，受害人再向经办机构提出先予支付申请，经办机构向受害人支付医药费后，产生追回垫付基金的责任，经办机构一般只能通过诉讼行使追偿权，或者等受害人将来获得加害方的赔偿后再向其追偿。这样一来，受害人医疗费垫付时间长，垫付压力大，失去了制度设计保基本、保民生的初衷。另外，经办机构行使追偿责任时难度增大，实际操作中经办机构不可能知道受害人什么时间能获得加害人的赔偿，从而及时启动追偿程序。所以，这种做法会导致后期发生追偿权行使的法律障碍，导致追偿目的难以实现。
作为脱硫废水的深度处理工艺，蒸发结晶工艺、膜浓缩和炉渣废热利用工艺是建立在脱硫废水的预处理环节之上的，良好的软化水质，对防止后续工艺结垢、提升蒸发率具有积极意义。
对医保基金先行支付和追偿的建议
一是对申请医保基金先行支付的主体应当进行分类限制。比如，规定家庭年度人均收入高于当地居民上年度人均收入水平的，应当先行追偿，在对加害人穷尽追偿手段后仍不能受偿的，才能申请先予支付。这样既适当减轻基金支付压力和经办机构追偿成本，又确保困难群众减少垫付压力，实现医保基金保基本、保民生的目标。
二是受害人在穷尽追偿手段后无法受偿或无受偿可能的，应当在基本医疗保险范围内给予报销。在第三人侵害发生后，对受害人主动通过仲裁、诉讼等途径行使追偿的行为法律应当予以鼓励。比如，加害人已经死亡或法院裁定终结执行等情况下，受害人作为医疗保险的参保人，应当按照政策规定享受基本医疗保险范围内的费用报销，经办机构报销后不再进行追偿。
三是受害人在穷尽追偿手段后未能受偿，但未丧失受偿可能性的，应简化经办机构的追偿程序。追偿的方式不能仅限于诉讼，经办机构垫付医疗费后，就取得了受害人依据法院生效法律文书确定的对应债权，可以要求申请先预支付的受害人将医保基金垫付部分的债权书面转让给经办机构，然后经办机构根据规定，向法院提出追加经办机构为申请执行人，经法院裁定成为受害人申请执行案件的共同申请执行人，经办机构在垫付医疗费范围内享受申请执行人权利。这种追偿方式优点是追偿途径便捷，时间短，没有诉讼费和执行费用，既节约了法院的审判资源，又降低了经办机构的追偿成本。
|关键词|医保基金 先行支付 追偿
（作者系蒲江县医疗保障局党组书记 ）
标签：医保基金论文; 先行支付论文; 追偿论文; 蒲江县医疗保障局论文;