崔晓玲1 赵玉华2
1.山东省青岛经济技术开发区红石崖社区服务中心；2.山东省青岛经济技术开发区王台中心卫生院
护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中，在病房工作的护士，书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感，又体现自我保护意识，使护患双方有利而无害。
按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述，避免过于简单字迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时，使医院处于主动地位，使护理记录能够成为保护护士的重要依据。
一般患者的护理记录：①根据病情有针对性地记录病人一般情况及新出现的症状、体征，治疗护理措施和不良反应。②记录化验检查的阳性结果，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病人的情况、操作者签名。③临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等。④强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，要记录医生的全名和嘱观察的内容。⑤患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交代的健康问题。⑥手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交代的健康教育指导内容等。
危重患者护理记录：①在记录患者资料中，应记录患者的主观（主诉）和客观（观察）资料，目前出现的症状及异常检查结果等。②护理措施是记录针对患者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出院指导等，需要护士认真观察，及时记录。
抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施，对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间，具体到分钟。抢救过程中如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注明补记时间。
在工作中严格执行交接班制度，灭菌检测的数据资料的保存，无菌物品的消毒、存放和使用制度，护理记录单的归档，手术过程中手术器械、物品的清点等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆每一项处置时间准确记录，对治疗是非常重要的，抢救结束后及时补记，按当时的时间记录，对于生命体征数据不可概括，用数字记录，要求实际观察、检测、分析后做出的记录，与病人的病情、治疗措施、过程相符，体现专科护理的特点：卧床病人应清楚描述有无皮肤压疮、面积、大小、等级及采取的护理措施；外伤的病人，描述出血情况，功能状态程度和精神状态；儿童会走路的年龄，描述抱入病房，行走入院；心脏病人描述证状，记录心率、脉率用数字记录。?
护理记录是对患者病情和治疗护理过程的连续记录，保证护理记录单不缺页、不漏记、不少项、签全名。特别转科、转病房，更换责任护士过程中，护士必须注意，对护理记录单完整性检查，发现问题，及时追查，尽快追记补记。护士执行特殊医嘱要及时记录，不可遗漏，保持护理记录单的完整性非常重要。
护理记录与医疗文件同步，与其他护理表格相关信息保持一致性。护理记录是一项重要的关键的信息记录，应该与医生沟通，实事求是地记录真实的病情变化；保持护理记录和医疗文件的同步，与体温单上面的相关项目吻合。当护理记录与医疗文件记载矛盾时，护士有责任与医生沟通，分析记载不一致的原因，统一认识，避免发生问题。
从法律角度对医疗护理活动提出了更高要求，由于全民法律意识的增强，患者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势，作为护理工作者，必须提高安全意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生，防患于未然。
在执行医嘱时，注意医嘱的时间、内容、方法，如紧急情况下的口头医嘱，不可盲目执行。如含有钾离子和钙离子的针剂药物等，其浓度和用法不当会造成严重后果。护士必须培养强烈的证据意识，认真审视所要执行的医嘱、区分医、护责任，经过评判没有问题再执行，保证自己的职业安全。由于护士人员缺，护理工作量大，目前还没能够作到每项操作，每一次健康教育都能够得到患者或家属签字，一般护理记录单或重症护理记录单的护理行为和患者情况，是护士单方面的行为，还不知是否得到患者和患者家属认可，在急救情况也是如此。提倡护士慎独精神，对自我保护尤为重要。
护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，特别缺乏证据意识，即使在护理工作中没有失误，由于患者对护理行为理解不同，也可能导致患者一方的质疑咨询而引发护理纠纷，有一些原本不是问题的问题，现在就可能就成患者一方投诉的借口。护士不经意的一句话，一个解释，就可能成为患者一方的证据。护士在工作中，对患者住院期间的病情变化，治疗经过和护理过程等进行客观记录。能反映护士根据病情观察搜集资料，确立护理问题，制定和修正护理计划的过程，是评估工作质量、衡量护士工作效果，评价护士责任心和技术水平的重要依据，是护理工作者证明自己无过错的重要依据。
患者是处于相对弱势群体，没有医疗护理专业知识，一旦出现问题，往往因为举证不能而无法讨得说法。这就要求被告一方，也就是由医院方面承担主要举证责任，列举事实，出具证据材料，用证据证明自己的医疗护理行为没有过错。如果医院方面不能用证据证明自己无过错，法庭就可以推定医院一方有过错，并且承担过错责任。这就叫“举证倒置”。因此，护理记录在内容、格式、要求和管理上必须适应举证需要的新形势，体现护士的职业责任感，证据意识和自我保护意识。同时，护士必须规范自己的护理行为，强化证据意识。护理记录的书写必须全面、准确、真实及时，体现对护患双方有利无害的原则，严格管理，避免因为护理记录书写和管理不善而引发纠纷，确保护理工作在新形势下质量不断提高，使护理行业处于安全状态下进行。
论文作者:崔晓玲1,赵玉华2
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
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