镇江市第二人民医院 江苏省镇江市 212000
随着微创外科的发展，腹腔镜技术的不断提高及广泛推广，绝大多数妇科手术都能在腹腔镜下完成，现对我科实施的170例腹腔镜手术进行回顾分析，效果满意，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组患者年龄15-74岁，平均年龄37.8岁，疾病种类见表1
1.2方法
手术器械采用美国史赛克公司电视腹腔镜系统及配套的手术器械。手术准备同开腹手术，常规完善血常规，出凝血时间，血型，肝肾功能，肝炎指标及艾滋梅毒等，心电图、胸片及超声肝胆胰脾，卵巢肿瘤同时查血CA125，CA199，AFP，CEA。常规术前阴道准备，术前晚及术日晨各灌肠一次，疑盆腔粘连较重者行清洁灌肠，术晨禁食水，清洁手术野皮肤及脐部。手术均行气管插管全身麻醉。取脐孔穿刺形成气腹，维持腹腔压力（12-14mmHg），取左侧髂前上棘上2cm处一10mm穿刺孔，及之与脐穿刺孔中间偏外处5mm一穿刺孔，如需要助手则在对侧麦氏点处取5mm一穿刺孔。
1.2.1异位妊娠手术
清理吸出盆腔积血，根据患者有无生育要求及输卵管破坏的严重程度决定行输卵管切除术或输卵管切开取胚术。①无生育要求或输卵管破坏严重的，双极电凝输卵管系膜，伞端至峡部，剪刀切除输卵管；②有生育要求、输卵管完整者予行妊娠部位双极电凝突出部分，剪刀平行于输卵管剪开输卵管全层，无损伤抓钳取出妊娠部位凝血块及妊娠组织，电凝创面止血，并局部注射MTX20mg抑制滋养细胞生长，破坏绒毛组织，提高手术成功率，减少持续异位妊娠的发生率。目前腹腔镜是治疗异位妊娠的首选治疗方式【1】。冲洗盆腔，标本袋取出标本。部分患者要求同时行绝育术，电凝对侧输卵管峡部，中间剪掉1cm。
1.2.2卵巢手术
根据患者年龄选择卵巢囊肿剥除术或患侧附件切除术。①卵巢囊肿剥除术：双极电凝囊肿表面无血管区，剪刀剪开卵巢皮质，囊肿较大的吸尽囊液，两把分离钳钝性沿卵巢皮质与囊肿间隙分离剥除囊肿壁，3-0合成线缝合创面止血。②患侧附件切除术：双极依次电凝卵巢骨盆漏斗韧带，输卵管系膜，伞端至峡部及卵巢固有韧带，剪刀切除输卵管、卵巢。③黄体破裂：剥除黄体后3-0合成线缝合创面止血。冲洗盆腔，标本袋取出标本。
1.2.3子宫手术
①子宫肌瘤挖除术：根据肌瘤部位选择手术切口，于子宫肌层注射垂体后叶素6U待子宫收缩变白后，双极电凝肌瘤表面，剪刀剪开子宫浆膜层或单极电钩打开肌瘤表面子宫浆膜层。左右手肌瘤钻与分离钳反向配合分离剥除，如肌瘤瘤腔较浅，未与宫腔相通，1-0合成线全层或分层、间断或连续关闭瘤腔，如肌瘤瘤腔较深与宫腔相通，则需1-0合成8字缝合关闭粘膜层，再分层间断或连续关闭瘤腔；肌瘤粉碎后取出。②子宫次全切除术：双极依次电凝双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带，剪刀依次剪断，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口下5mm处，分离宫旁组织，电凝、切断两侧子宫动静脉，子宫旋切器旋切子宫体至宫颈内口，电凝宫颈残端创面止血。③腹腔镜辅助阴式子宫切除术：前面同次全子宫切除术，电凝、切断两侧子宫动静脉，转阴道手术，沿宫颈环形切开，分离膀胱、直肠，依次切断结扎子宫主韧带、宫骶韧带，取出子宫，缝合盆腔腹膜及阴道残端。④子宫全切除术：助手上举宫杯，前面同次全子宫切除，下推膀胱至宫颈外口下2cm，紧贴举宫杯依次电凝、切断两侧子宫骶韧带、主韧带，单极电钩沿举宫杯缘切除子宫，自阴道内取出子宫，腹腔镜下1-0合成线连续缝合阴道残端。
1.2.4不孕症手术
分离粘连后，输卵管插管通美兰后，伞端闭锁者于伞端行放射状剪开行输卵管伞端造口术，于伞端浆膜面电凝止血。
1.2.5盆腔其他手术
盆腔脓肿分离盆腔粘连，冲洗盆腔，切除患侧输卵管或患侧附件，置盆腔引流。节育环移位手术，探查移位节育环位置，单极电钩打开或剪刀剪开子宫肌层，取出节育环，1-0合成线缝合创面止血。
2、结果
2.1手术结果 170例手术中除2例因盆腔粘连严重予行中转开腹手术外，余均在腹腔镜下成功完成手术，不同术式组手术时间及出血量见表2
2.2手术并发症
患者平均住院时间（4.5±1.8）d。手术并发症发生率为2.35%，1例全子宫切除合并阴道残端产气肠杆菌感染根据药敏试验予敏感抗菌素抗炎治疗后痊愈，1例腹壁小动脉损伤予腹壁缝合后止血，2例轻微的皮下气肿，未予处理后自行吸收。
3、讨论
3.1腹腔镜手术与传统开腹手术比较，腹腔镜手术省去了开腹、关腹两个手术步骤，大大的缩短了手术时间，而且切口愈合后腹壁几乎无可见疤痕，保证了腹壁的相对完整性，美容效果好；手术在相对密闭的空间里进行，避免了腹内脏器长时间的暴露，对肠道干扰小，术后肠道功能恢复快，减少输液量及住院时间，减少了术后肠粘连等远期并发症；腹腔镜可以360度旋转环视，气腹使操作空间增大，视野开阔，探查整个盆腹腔，可以准确的定位病变的部位，具有诊断及治疗的双重作用。与传统的开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小，手术时间短，出血少，恢复快，住院时间短等优越性，越来越被广大临床医师及患者所接受。
异位妊娠手术，如系切开取胚术，应宜壶腹部、伞端妊娠为宜，术后均需监测血HCG，如出现失血性休克，在有效抗休克前提下腹腔镜手术是安全的【2】。
有学者认为【3】卵巢肿瘤直径大于10cm时应行开腹手术。随着临床医师们的不断探索与创新，事实证明巨大卵巢囊肿不是腹腔镜的手术禁忌证【4】，即使是很大的卵巢囊肿也可以在腹腔镜下手术，而且同样可以取得满意的效果。巨大卵巢囊肿多为卵巢上皮性肿瘤，也可见于成熟畸胎瘤，多发生于育龄期妇女【5】，囊内以液体成分为主。如何穿刺成为手术的难点，第一脐部穿刺孔可以行开放切开，纱布包围后于囊肿表面形成荷包，置吸引器吸尽囊液后包块明显缩小，置入光源再按常规穿刺手术剥除囊肿，如怀疑肿瘤为恶性送快速病理，如为恶性则中转开腹。妊娠合并卵巢囊肿行腹腔镜手术并不引起早产、流产的发生。腹腔镜手术应用于妊娠期是安全可行的【6】。如手术中发现盆腔粘连，首先要分离粘连，使卵巢处于游离状态才能完整剥除囊肿，分离粘连时要注意避免损伤膀胱、肠管及输卵管，如无足够的把握应及时中转开腹。对于腹腔镜下子宫肌瘤挖除术，如腹腔镜下缝合技术不是很熟练的，应选择前壁肌瘤开始。子宫切除术如不是腹腔镜下技术娴熟者，子宫过大者或有过剖宫产手术史或是合并子宫内膜异位症及子宫腺肌症建议不作为适应证。全子宫切除术应紧贴举宫杯缘进行，避免输尿管的损伤尤其是右侧输卵管的损伤。
近年来随着腹腔镜技术设备的不断更新，妇科内镜医师手术技巧也在突飞猛进，腹腔镜的适应证也在不断的拓宽，目前国内一些大医院早已开展了腹腔镜下恶性肿瘤的根治术，腹腔镜机器人也开展的如火如荼，这就要求我们临床医师不断的学习，才能不被淘汰。
参考文献：
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[2]Soriano D，Yefet Y，Oelsner G，et al.Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemic shock 【J】.Am Assoc Gynecol Laparose，1997，4（3）：363-367.
[3]曹泽毅.中华妇产科学【M】.北京人民卫生出版社，2005：183-2201.
[4]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术【J】.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：641-643.
[5]李卫民，朱静洁，王艳明.腹腔镜与开腹子宫肌瘤切除术的对比研究【J】.腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：644-646.
[6]李宇迪，陈勇，徐惠成，等腹腔镜手术在妊娠急腹症的应用【J】.现代妇产科进展，2010，19（1）：75-76.
论文作者:孙翠芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：手术论文; 子宫论文; 输卵管论文; 腹腔镜论文; 盆腔论文; 腹腔论文; 卵巢论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;