长沙医学院人体解剖教研室 湖南长沙 410219
引言：目前胰腺筋膜及间隙的结构还存在争议，Gockel等提出胰腺系膜的概念，认为胰腺系膜包括胰腺及胰周淋巴脂肪组织层在内的理念[1]，随后Gaedcke，Adham等对这一理论进行了补充[2-3]。Manish K Agrawal等[4]认为在胰头与肠系膜上血管间仅存在疏松的脂肪、血管和神经组织，并汇集于下腔静脉和胰头后方之间的间隙，而并不存在纤维组织和筋膜组织层。而有学者仍认为没有筋膜包绕，胰腺系膜作为一个解剖学上的概念是存在[5]。但有学者认同胰腺筋膜的观点，并且将胰腺筋膜按照与胰腺的位置关系分为不同的筋膜，且确定筋膜间或筋膜与周围结构的延续形成的间隙的名称。本文沿用胰腺筋膜的观点对筋膜及其间隙进行介绍。
1.胰腺筋膜
胰腺筋膜不仅包绕胰腺，还与周围结构的系膜和韧带相延续，包括：胰腺前、后筋膜，胰十二指肠筋膜，Toldt筋膜，Treitz筋膜。
1.1胰腺固有筋膜，胰腺前、后筋膜
胰腺固有筋膜是包绕在胰腺表面上的一层透明薄膜结构。胰腺的前方形成胰腺前筋膜，包绕胰腺后方形成胰腺后筋膜，两者之间为胰腺筋膜间隙。胰腺前筋膜向上延续为网膜囊后壁的一部分，两者之间膜状疏松结构的组织，为融合筋膜。胰腺后筋膜由包绕胰和十二指肠的胃十二指肠背系膜后层的后叶与腹后壁腹膜相融合，在横结肠下缘逐渐消失并形成游离缘，其与肾前筋膜之间有疏松的结缔组织存在。胰前筋膜和胰后筋膜在胰的上缘汇合续于胃胰韧带；在胰尾左缘汇合续于脾的系膜；在胰的下缘汇合续于大网膜后叶，并与横结肠系膜融合。
1.2胰十二指肠筋膜
胰腺前筋膜在胰头十二指肠前方继续延续与升结肠相连并从前方包绕胰头、十二指肠，形成胰十二指肠筋膜。胰十二指肠筋膜分为前筋膜和后筋膜，两者在右侧和十二指肠外侧侧腹膜延续，在左侧与左侧侧腹膜延续。胰十二指肠前筋膜向上覆盖肝动脉、胃左动脉和脾动脉，并继续向上延伸，和胰腺十二指肠后筋膜融合。胰十二指肠后筋膜在胰腺下缘分为两层，前层和前筋膜融合，肠系膜血管在胰腺下缘从此融合筋膜穿出向前下行走，向下和横结肠系膜前叶融合。胰腺十二指肠后筋膜后层和肾前筋膜融合，两层筋膜可完整解剖开。
1.3 Toldt筋膜、Treitz筋膜
Toldt筋膜：由覆盖在胰、左肾和左肾上腺表面背侧胃系膜与腹后壁腹膜相融合所形成，位于腹主动脉左侧，左肾筋膜前叶的前方，向右与Treiz筋膜相延续，因为该筋膜位于胰体尾后面，又称为Toldt胰后筋膜。右侧肾前筋膜与胰十二指肠后筋膜间的间隙被称为Treiz筋膜，其为融合筋膜，由疏松组织构成，并位于胰头十二指肠后方，腹主动脉右侧与下腔静脉前方，并和升结肠后侧的融合筋膜相延续。向下和降结肠后的融合筋膜相续。
2.筋膜间隙
筋膜间隙由筋膜和筋膜或筋膜与胰腺及其周围结构形成的，且部分间隙间有血管和淋巴通过，是寻找和精确定位血管的重要标志，也是轻扫各组淋巴结的重要标志。包括Toldt间隙，Treitz间隙，胰前、后间隙。
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2.1 胰前、后间隙
大网膜与横结肠系膜之间的间隙为胰前间隙，它从胃结肠韧带横结肠附着缘直至胰腺下缘，包含疏松的结缔组织，自胰腺下缘向头侧，可进入胰腺被膜与实质之间。胰后间隙是胰腺后筋膜和肾前筋膜之间存在着潜在的间隙，位于胰腺上、下缘，紧贴胰体上缘的肝胰襞，肝总动脉的定位标志。
2.2 Toldt's间隙是Toldt筋膜潜在的融合筋膜间隙，位于腹主动脉左侧，是胚胎 发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织（系膜或壁层腹膜）融合形成。手术沿此间隙分离可避免组织损伤和出血。Treitz间隙位于腹主动脉右侧，胰十二指肠后筋膜与右肾前筋膜之间，为一无血管间隙，其深部为一层结缔组织筋膜覆盖的左肾静脉左肾及输尿管，胰头后淋巴结的清扫需游离进入此间隙。
讨论：胰腺筋膜及间隙在临床应用中起到重要作用，在影像学检查，或在行胃大部切除或胰腺部分切除的手术中起到一定的作用。部分胰腺筋膜及间隙是确定血管的标志，如在保留脾和脾动静脉的远端胰腺切除术中，需纵向打开Toldt融合筋膜才能显示脾静脉。筋膜间隙是手术入路解剖平面的标志，胰前间隙与胰后间隙及其延伸是手术两个主要的宏观外科平面，胰腺后融合筋膜及筋膜间隙是外科手术操作的天然平面，一旦偏离平面则会导致邻近血管与脏器的损伤。在胰腺炎症或手术后的并发症中，如在胰头部为主的重症胰腺炎时，坏死的胰腺组织及周围渗出液可在此间隙向整个右Toldts筋膜内延续；当胰篓的发生，胰液浸润筋膜间隙，随着间隙进入腹腔，对筋膜及其他组织结构产生影响，并引发感染。随着腹腔镜微创的发展，胰腺手术向更加精细的方向前行，对手术中正确的分离平面及天然融合筋膜间隙的认识，应用于临床具有重要的意义。对胰腺区域解剖的认识程度也是术者经验基础的重要因素，临床医生应该引起重视。
参考文献：
［1］Gockel I，Domeyer M，Wolloscheck T，et al.Resection of the me-sopancreas（RMP）：a new surgical classification of a known ana-tomical space［J］.World J Surg Oncol，2007，44（5）：1-8.
［2］Gaedcke J，Gunawan B，Grade M，et al.The mesopancreas is the primary site for R1 resection in pancreatic head cancer：relevance for clinical trials［J］.Langenbecks Arch Surg，2010，395（4）：451-458.
［3］Adhama M，Singhirunnusorn J.Surgical technique and results of total mesopancreas excision（TMpE）in pancreatic tumors［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（4）：340-345.
［4］Manish K Agrawal，Dilip Singh Thakur，Uday Somashekar，et al.Mesopancreas：Myth or Reality［J］.J O P，2010，11（3）：230-233.
［5］Dumi T，Popescu I.Total mesopancreas excision in pancreatic head adenocarcinoma：The same impact as total mesorectal ex-cision in rectal carcinoma? Comment on article“surgical tech-nique and results of total mesopancreas excision in pancreatictumours”by Adham M and Singhi runnusorn J，Eur J Surg On-col，2012［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（8）：725
通讯作者：唐顺胜，男，讲师，长沙医学院形态学实验室。
基金项目：长沙医学院2015年度校级立项大学生研究性学习和创新性实验计划项目长医教〔2015〕15号-87
论文作者:顾丽娟,彭阳阳,唐野,李楠,唐顺胜
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/1
标签：胰腺论文; 筋膜论文; 间隙论文; 结肠论文; 腹膜论文; 血管论文; 组织论文; 《健康世界》2015年21期论文;