【摘 要】目的：专题讨论介入支气管动脉栓塞术（BAE），研究探讨（BAE）对于难治性大咯血的使用价值并疗效体会。方法：分析总结大丰人民医院经内科积极治疗无效、难治性大咯血患者27例，均于施行支气管动脉介入栓塞（BAE）治疗。栓塞材料以高温高压消毒后的明胶海棉颗粒为主，部分病例先以PVA颗粒栓塞。统计、分析咯血患者介入栓塞术后临床止血效果及并发症情况。结果：所有27例咯血患者均成功施行了出血动脉栓塞，止血效果明现，有效率100%。据随访观察统计，咯血患者出血完全停止患者24例，占比（89%）；可见咯血患者3例未完全控制，占比（11%），出血量明显减少或逐渐减少并痰中带血，BAE术后继续给于止血药物治疗，1-6天后患者咯血逐渐停止消失。随访3个月复发2例（7%）。结论：介入栓塞治疗临床难治性大咯血见效快，且安全、快捷，不良反应少，已成为临床首选方法。
【关键词】难治性大咯血；介入；支气管动脉栓塞术；体会
【Abstract】Objective：To discuss the use of bronchial artery embolization（BAE）in the treatment of refractory massive hemoptysis. Methods：Twenty-seven patients with ineffective and refractory massive hemoptysis who were actively treated by internal medicine in Dafeng People's Hospital were analyzed and analyzed. All patients underwent bronchial artery interventional embolization（BAE）. The embolic material is mainly composed of gelatin sponge particles after high temperature and high pressure sterilization，and some cases are first embolized with PVA particles. To analyze and analyze the clinical hemostatic effect and complications of patients with hemoptysis after embolization. RESULTS：All 27 patients with hemoptysis were successfully treated with hemorrhagic arterial embolization. The effect of hemostasis was clear and the effective rate was 100%. According to the follow-up observation statistics，24 patients with hemoptysis completely stopped bleeding，accounting for（89%）；3 patients with hemoptysis were not completely controlled，accounting for（11%），the amount of bleeding was significantly reduced or gradually reduced，and blood was taken from the sputum. After the BAE，the hemostatic drug treatment was continued. After 1-6 days，the hemoptysis gradually disappeared. Two patients（7%）relapsed after 3 months of follow-up. Conclusion：Interventional embolization for the treatment of clinically refractory large hemoptysis is quick，safe，fast，and has few adverse reactions. It has become the clinical preferred method.
[Key words] refractory massive hemoptysis；intervention；bronchial artery embolization；experience
咯血临床多见，为呼吸科常见病征；主要常见疾患有支气管扩张症、肺结核病、肺癌、肺部感染以及慢性支气管炎等等；大咯血通常是指日出血量大于600ml，或一次出血量超过100ml[1]。难治性大咯血我总结为出血量大，内科积极保守治疗无明显疗效，病性较重而危急，严重者可能出现休克、窒息、甚至死亡。以往多采取急诊外科手术治疗，因其麻醉风险大，创面大，费用高近年来已很少应用。支气管动脉栓塞术（BAE）已成为控制大咯血最有效的治疗手段[2]。笔者搜集大丰市人民医院2011年2月-2014年12月介入栓塞治疗大咯血患者27例，旨在不断总结咯血介入治疗经验，进一步提高介入治疗技术，以更好地为病患者服务。现报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
回顾分析我院2011年2月-2014年12月介入支气管动脉栓塞（BAE）治疗大咯血患者27例，其中男性19例，女性8例，年龄32-75岁，平均年龄53.2岁。均经过临床、X线胸片、CT影像诊断，部分病例得到痰检或脱落细胞学检查证实。临床多表现有咳嗽，咳痰（痰血粘液），咯血，部分患者情形严重时大量持续大口鲜血，咯血量大者700-1000ml/24小时。临床表现多有面色苍白，血压下降，血色素降低。本组全部病例均经内科药物积极保守治疗1-3天无效而寻求（BAE）介入治疗。
1.2 介入治疗方法
术前约1小时停止使用垂体后叶素，以利DSA造影时出血血管的显示。完备抢救措施和药品，急危重病人邀请专科医生陪同手术过程，以期顺利手术。
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在GE3100大型DSA血管造影机上，常规消毒、局麻下采用改良Seldinger技术行右股动脉穿刺插管，选用4-5FCobra或胃左动脉导管。根据胸部影像学资料显示之病变及病变部位，进行兴趣区“冒烟”探查、插管。一般常规将造影导管置于气管隆突附近寻找支气管动脉开口，左右、上下探寻“冒烟”，原则上患侧肺部可能供血血管都应寻查造影，探寻困难必要时猪尾巴导管行胸主动脉造影，插管困难者使用同轴微导管以进一步深入。DSA检查造影显示异常、出血支气管动脉其走行、分部及本低病变情况，确定排除出血血管与脊髓动脉共干，或其存在共干超选避开脊髓动脉后，在电视透视实时监视下，经导管缓慢推注高温高压消毒后的明胶海棉颗粒（大小约1mmX1mm），部分病例先以500-750umPVA颗粒栓塞。栓塞后间隔5分钟左右，造影复查病变血管闭塞，无造影剂处溢，表明栓塞成功。术后拔管、穿刺点加压包扎并右下肢制动8小时。继续消炎、止血等对症治疗，同时积极治疗原发病变。
2 结果
本组27例咯血患者DSA造影证实皆存在支气管动脉异常表现。单纯由右支气管动脉出血所致患者9例，占比（33%），由左侧支气管动脉出血所致患者7例，占比（26%），由双侧出血所致者11例，占比（41%）。DSA造影图像显示：间接征像大多为出血病变支气管动脉主干显示增粗，扭曲，不同程度新生血管且分枝增多，紊乱或呈瘤样扩张；DSA直接征像主要为造影剂血管外溢，支气管、肺实质内片絮状显影。本专题组3例，占比（11%），存在支气管动脉与脊髓动脉共干，多由两名高资历医生审阅，我们应用同轴微导管耐心超选避开并成功行BAE介入栓塞出血支气管动脉。
本专题27例大咯血患者均成功施行了出血支气管动脉栓塞术（BAE），临床观察：出血均明显停止，有效率100%；随访观察统计，咯血患者出血完全停止患者24例，占比（89%）；可见咯血患者3例未完全控制，占比（11%），出血量明显减少或逐渐减少并痰中带血，BAE术后继续给于止血药物治疗，临床统计1-6天后患者咯血逐渐停止消失。随访3个月复发2例（7%）。
本组病例因为重视观察和坚持超选，未发生明显脊髓动脉损伤及胸壁肌肉皮肤坏死。13例，占比（48%）患者出现BAE术后出现胸骨后灼热，胸闷等症状；部分病例出现背痛与肋间疼痛，未见其他不良反应，是为正常栓塞后表现，经临床对症用药处理后，大概一周左右症状缓解消失。
讨论
咯血临床多见，为呼吸科常见病征。难治性大咯血通常总结为出血量大，内科积极保守治疗无明显疗效，大部分患者面色苍白、血压血色素下降、脉搏细弱、呼吸加快等病性较重而危急，严重者可能出现休克、窒息、甚至死亡。
介入治疗即支气管动脉栓塞术（BAE）已经成为大咯血内科治疗无效的首选方法，也就唯一快速有效控制出血的治疗措施[3]。在基层县级医院，介入治疗大咯血见效快，安全、快捷，是介入医生们显示微创导管技术临床应用成效明显的主要病种。我曾多次会诊看到病人面前近半面盆的痰血，神情萎糜，绝望，又充满期待。成功的介入栓塞，立杆见影的止血效果，也曾让我们多少次引以为豪！基层医院介入手术量相对较小，时间上相对不受压束，如何做到更好治疗，疗效更佳，是我们介入工作者应该积极探讨的内容，以更好地为广大病患者服务。
经验评判病理血管很重要。术前仔细察看胸部影像学资料显示之病变及病变部位，进行兴趣区“冒烟”探查、插管。我们一般常规将造影导管置于气管隆突附近寻找支气管动脉开口，左右、上下探寻“冒烟”，原则上患侧肺部可能供血血管都应寻查造影，探寻困难必要时用猪尾巴导管行胸主动脉造影，插管困难者使用同轴微导管以进一步深入。BAE我们多采用COOK公司生产的4-5FCobra导管，其头端缩细，有利于导管进入血管开口，插管困难者使用同轴微导管。本组单纯由右支气管动脉出血所致患者9例，占比（33%）；由左侧支气管动脉出血所致患者7例，占比（26%）；由双侧出血所致者11例，占比（41%）。本专题组3例，占比（11%），存在支气管动脉与脊髓动脉共干，多由两名高资历医生审阅确定。我们发现有6例病侧肋间动脉及和或胸廓内动脉参与供血，大多使用同轴3-F微导管超选择插管避开后予以BAE栓塞治疗。
支气管动脉栓塞（BAE）最最严重的并发症---脊髓动脉损伤。防止脊髓动脉损伤已成为介入医生咯血介入治疗的首要原则。有的兄弟医院因曾发生过严重并发症、导致病人死亡而多年来拒绝、畏惧咯血介入治疗。我科亦非常重视，手术皆有副主任医师以上高年资医生参与手术。使用非离子造影剂，低剂量使用；动作轻柔，避免损伤血管内膜；发现可疑血管，应改变投照方向多次造影证实和排除，如确认支气管动脉与脊髓动脉共干，可用同轴微导管超选择避开脊髓动脉，使用微导管可以大大降低并发症[4]。术中应注意随时查看患者肢体感觉、运动功能。
明胶海棉为常用栓塞剂，栓塞时间为二周左右，再通后易复发。为此，我们栓塞材料以高温高压消毒后的明胶海棉颗粒（大小约1mmX1mm）为主，部分病例先以PVA颗粒栓塞。高温高压消毒处理后的明胶海棉细微颗粒因其胶原变性、结构破坏、体积缩小；便于推送且明显延长其在人体内被吸收的时间。本组总结27例，栓塞近期疗效明显有效率100%。
总之，介入栓塞治疗临床难治性大咯血见效快，且安全、快捷，不良反应少，已成为临床首选方法；是我们介入工作者应该积极探讨的内容，以更好地为广大病患者服务。
参考文献：
[1] 蔡立中.40例大咯血病例治疗体会[J].当代医学，2014，19（4）：131-132.
[2]段峰、王茂强、王至军等.大咯血介入治疗失败的原因分析及处理[J].介入放射学杂志，2010，19（1）：12-15
[3]吴先杰，邢志珩，田静 等，支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效观察[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33（10）：754-757
[4]敖国昆. 微导管在介入治疗大咯血中的应用[J].医疗为生装备，2010，31（8）：85-86
论文作者:赵蔚
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第11期
论文发表时间:2018/12/7
标签：栓塞论文; 动脉论文; 支气管论文; 造影论文; 导管论文; 患者论文; 脊髓论文; 《中国蒙医药》2018年第11期论文;