（1都江堰市医疗中心骨科 四川 都江堰 6118302）
（2四川医科大学附属第一医院骨与关节外科 四川 泸州 646000）
【摘要】 目的：探讨置管冲洗引流在髋关节置换术早期感染中的应用。方法：自2010年5月～2014年3月对10例髋关节置换术后感染早期进行置管冲洗引流回顾性分析：早期彻底清创，清除坏死组织，0.50%碘伏浸泡,置冲洗管和引流管，冲洗引流时间为2周，同时应用敏感抗生素2周。结果：术后随访时间平均 24个月，无感染复发，无关节脱位。根据 Harris 评分评估关节功能情况， 术前平均为30分，终末随访时平均为82分。结论：早期清创置管冲洗引流可控制术后感染; 碘伏浸泡冲洗是消除感染的重要一环;为治疗髋关节置换术后早期感染提供一种新的思路和方法。
【关键词】 髋关节置换术；感染；冲洗；引流
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0178-02
Use of the irrigation and drainage for treatment early infected hip arthroplasty Zhang Yuerong1,Luo Leiming2.
1.Medical Center Hospital of Dujiangyan ,Sichuan,611830,China.2.Department of Bone and Joints Surgery, the First Affiliated Hospital of Sichuan Medical University,Sichuan Luzhou,747000,China
【Abstract】Objective To discuss the use of the irrigation and drainage for treatment early infected hip arthroplasty .Methods From May 2010 - March 2014. 10 cases of early infected hip arthroplasty were analyzed retrospectively .The treatment included: the aggressive debridement,soaked with 0.50% povidone-iodine ( PVP-I) solution for fifteen minutes,at last,set the irrigation tube and the drainage tube. The irrigation and drainage time for2 weeks, at the same time sensitive antibiotics for 2 weeks. Results All patients were followed up for the average time of 24 months, No reinfection was found during the follow-up,and no dislocation was found,The mean Harris hip score increased from preoperative 30 points to 88 points atthe end of the follow-up.Conclusion Debridement,irrigation and drainage can control early infection of hip arthroplasty; iodine immersion is an important part provides a new idea and method for early treatment of early infected hip arthroplasty.
【Key words】Hip arthroplasty; Infection; Irrigation;Drainage
髋假体关节感染(prosthetic joint infection，PJI)是全髋关节置换术后的一个灾难性的并发症，初次置换术后感染率约为1%，而翻修术后感染率增加，尽管围手术期抗生素使用和无菌技术在不断改进，但每年关节置换手术需求不断增加， 感染的发病率也持续上升［1］,这增加了患者的痛苦和经济负担，因此针对髋关节假体感染的治疗已成为关节外科当前的热点方向。我科自2010年5月～2014年3月，共有10例髋关节置换术后发生早期感染，实行早期清创，置管冲洗引流，取得了满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
病例资料：本组病例均为单髋关节置换，男6例，女4例，年龄65岁～82岁，平均年龄72岁，8例为股骨颈骨折，2例为股骨头无菌性坏死，全髋关节置换3例，单纯股骨头置换7例，明确感染时间为术后5～10天，平均为7天，感染表现为体温持续升高，局部出现红肿热痛，切口有分泌物，持续有渗出，血沉，CRP，血白细胞异常升高，经延长抗生素治疗后效果不明显。有2例分泌物细菌培养为阳性。
手术方法：全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧在上，常规消毒铺单，根据初次手术入路，如果有窦道则同时切除，逐层显露，留取脓液或假体周围炎性肉芽组织送细菌培养+药敏试验和病理学检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脱位髋关节，然后彻底清创，包括彻底切除关节周围炎性肉芽组织，3%双氧水浸泡4分钟，0.50%碘伏溶液浸泡15分钟，大于10000ml灭菌生理盐水高压脉冲由浅入深反复冲洗.复位关节，分别于前外侧和后外侧放置2根20号T型管做成的冲洗管和引流管，每个T型管剪出不低于3个侧孔，冲洗管放置于关节腔底部，引流管放置于关节腔高处，利于液体能充分冲洗整个关节腔，预防冲洗液未充分冲洗关节腔直接从引流管引流出。
术后治疗方法：每天冲洗液不低于3000ml，记录引流量，应用敏感抗生素，如细菌培养为阴性，选用万古霉素，同时口服利福平600mg，每天一次。冲洗时间为2周，2周后复查ESR，CRP，血常规，引流管残渣细菌培养及细菌涂片，如为阴性，可考虑停止冲洗，将冲洗管变成引流管，拔出原引流管，如引流管每日引流低于20ml/天，可拔出引流管，抗生素应用时间为2周，2周后改为口服左氧氟沙星和利福平，时间为2个月，治疗期间注意复查患者肝肾功及血沉，CRP。
2.结果
所有病例自术后开始体温回落，切口拔管后均一期愈合，治疗期间无肝肾功能损害，术后平均随访24个月，无感染复发，无关节脱位，根据 Harris评分评估关节功能情况，术前平均为30分，终末随访时平均为82 分。
3.讨论
对感染成功的治疗首先取决于正确辨别是否为活动性感染，尽管过去数十年进行了大量研究，但目前并无达成共识的金标准［2-5］，目前有很多诊断方式如组织培养，血清标记物，关节内术中表现，组织病理和滑液穿刺分析等，但单一的诊断方式其特异性和敏感性都不高，这就产生了多种诊断标准，髋感染的诊断目前仍是一个挑战，目前主要的诊断方式包括组织培养，血清标记物，关节内术中表现，组织病理和滑液穿刺分析等。血液白细胞计数和分类只有急性感染造成全身症状才有意义， 对于慢性感染血液白细胞计数和分析没有重要价值，当怀疑关节感染时首先检测的指标是C反应蛋白和血沉，C反应蛋白和血沉正常在关节置换术后几天内快速上升达到峰值，达到峰值水平的时间C反应蛋白要比血沉稍早一些，如果血沉大于30 mm/h 或C反应蛋白大于10mg/L提示感染可能［6］，如果同时考虑两者则敏感性和特异性分别可以达到94%～98%和59%～77%，关节腔的穿刺检查作为诊断关节感染的一个重要方法， 这样可以有机会在手术前明确是否有感染和病原菌，
灌洗清创保留假体主要用于急性感染和血源性感染的急性期，适应证包括：感染症状体征持续时间在3周以内； 假体稳定性好； 软组织条件尚好，无大量疤痕形成，明确病原体对药物敏感 ，或者细菌培养为阴性，但局部症状重［7］。对于慢性和延迟感染，骨科界普遍以二期翻修作为关节感染的标准治疗，适应人群为：感染症状体征持续时间超过3个月；软组织条件不满意，存在窦道，水肿， 软组织深部广泛脓肿形成的患者；严重感染，包括多种病原体混合感染，格兰氏阴性菌感染，致病菌毒力强广泛耐药的感染和病原菌不明确的感染，如感染病原体为难治性的肠球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐奎诺酮的铜绿假单孢菌的患者。
冲洗速度的调节至关重要，快速度冲洗能够将管内渗血稀释，避免形成血凝块堵塞引流管，手术完成至返回病房这段时间内 ，导管内积存大量血液，很容易发生堵管现象，在接通冲洗液后，冲洗液速度要快，引流袋要放置于最低位置，保证引流通畅，将管内积血冲出，直至引流液清亮。回病房后根据引流管颜色调整滴速，最初为60滴/分，或者更快，等引流管清凉后再调小低速，术后三日内渗血量已基本稳定，采用30滴/分的滴速维持即可，早期冲洗量每天保持不低于3000ml，甚至每天可达到10000ml。
随着手术技术的发展和医疗水平的提高，骨科手术后感染的发生率已经有所降低。但一旦发生感染，将会直接严重影响手术效果及术后康复，为患者带来的破坏和损失将是灾难性的，我科治疗关节感染经验主要是早期诊断，早期做出治疗方案，不要抱有侥幸心理，过度相信分泌物培养结果，错过灌洗保留假体最佳时间。因为治疗期间应用抗生素，细菌培养结果假阴性很多，我科一般根据血沉，C反应蛋白，血常规，体温，结合切口局部出现红肿热痛表现及切口愈合不良或者分泌物增多，多次换药渗液仍较多即初步确诊感染，改换抗生素，治疗效果不理想后，争取在2周内行清创，置管冲洗引流。
【参考文献】
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[7]张先龙,沈灏,王俏杰.髋关节假体感染的临床和基础研究进展［J /CD］.中华关节外科杂志:电子版，2014,8(1) : 1-3．
论文作者:张月荣1,罗蕾茗2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/26
标签：关节论文; 术后论文; 血沉论文; 抗生素论文; 细菌论文; 平均论文; 时间为论文; 《医药前沿》2016年3月第7期论文;