郭少敏
（武警北京总队医院 北京 100027）
【摘 要】目的：探讨对肾植术后心力衰竭患者实施药学监护的目的和意义。方法：加强心肾功能监测，调整用药剂量和品种，为患者建立药历，开展用药指导。结果与结论：通过对肾植术后心力衰竭患者实施药学监护，有效降低了药品不良反应发生率，提高了患者的生存质量。
【关键词】肾植术后；心力衰竭药；药学监护
【中图分类号】R699.2 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0387-01
充血性心力衰竭(CHF)是临床常见的综合征，发病率、病死率高。临床上的精细分科在一定程度也造成医师“各管各行”的做法，在这些体制和现实情况下，就需要药师能把药物作用和机体具体情况紧密结合起来，协助医师制订适宜的治疗方案[1]。作为一名临床药师，利用自身的专业药学知识参与肾植术后心力衰竭患者的药物治疗，提出合理的药学监护措施，对患者进行用药健康教育，肾植术后肾损害起到保护作用，同时改善患者心衰症状，为药师参与临床药物治疗提供思路。
1 临床资料
患者，男，47岁，间断胸闷，气短7年，伴腹胀2月。7月2日心电图：心房颤动，心室率60次/分，频发室性早搏入院，既往病史：右肾移植术后10年。诊断：（1）慢性充血性心力衰竭；（2）肺动脉高压，心功能IV级；（3）心房颤动；（4）肾功能衰竭；（5） 右肾移植术后；（6）腹水待查。、硝酸异山梨酯、比索洛尔改善心功能；呋塞米、布美他尼利尿改善腹水症状；吗替麦考酚酯、醋酸泼尼松、环孢素胶囊抑制免疫反应；百令胶囊、碳酸氢钠片改善肾功能。药师建议给予丹红注射液30ml。7月3日彩超：左房、右心扩大，肺动脉系统扩张，三尖瓣大量返流，肺动脉高压（重度）。患者尿量增加不明显，药师建议可增加肾流量药来增加尿液生成量，医师同意，医嘱如下：5%葡萄糖250ml+多巴胺20mg，每分钟10滴，静脉滴注。7月7日 患者腹张较前缓解，室性早搏消失。患者重度肺动脉高压，猝死风险大，建议临床医师加用前列地尔10μg iv qd。 7月10日患者体重较前稍增加，复查电解质K 3.29 mmol/L，Na 133 mmol/L。适当补充电解质，建议临床医师可给予复方氯化钾缓释片，减少对患者的胃肠道的刺激。7月21日，肾功能监测，BUN 54.9 mmol/L ，Cre 288.1 μmol/L ，UA 480 μmol/L。建议临床可加用别嘌醇0.2g tid po。调整饮食，避免高嘌呤的食品。7月27日肾功能监测，BUN 47.9 mmol/L ，Cre 259.7 μmol/L，UA 392 μmol/L。7月28日两肺底散在分布少量湿罗音，心脏听诊房颤律，在用利尿药物的基础上，加用地高辛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆8月9 日 肾功能监测，BUN 42.96mmol/L，Cre 296.7μmol/L ，UA 362μmol/L，K 4.93 mmol/L，患者心肾功能明显改善，胸闷、气短、腹胀好转。8月10日 带药出院。
2 药学监护切入点
2.1 兼顾心肾功能用药
慢性肾功能衰竭常伴发心血管疾病（CVD），CVD已成为慢性肾功能衰竭患者死亡的主要原因之一[1]。丹红注射液由丹参、红花经过现代工艺提取而成，丹参具有活血祛瘀、降低血粘度、改善微循环、抗血小板聚集和血栓形成、抗氧化、增强耐缺氧能力、改善肾功能的药理作用；红花具有扩血管．改善血液循环、抑制血小板聚集、增强纤维蛋白溶解、增强耐缺氧能力等作用，从而改善肾功能，并且丹红注射液同时扩张肠道血管，可能增加包醛氧化淀粉对毒素的吸附和排泄而进一步改善肾功能。丹红注射液可以升高血HDL，降低血TG，可整体改善患者的心肾功能。
患者应用小剂量多巴胺缓慢滴注，尿量明显增加，症状明显好转，不仅有效提高了临床治疗效果，而且保证了治疗的安全性。
临床药师在工作中要从传统的药学思维模式转变为以注重疾病的诊断与治疗，特别是治疗效果和安全性的临床思维模式才能与临床医师合作，制订出合理的治疗方案，解决药物治疗中出现的问题[3]。
2.2 根据患者的肾功能计算地高辛的用量。
患者的Ccr=259.7 μmol/L（2.94mg/dL）。
患者的每公斤体重肌苷清除率CL=（140-46）/72Ccr=0.444mL/（min?Kg）。
患者每天的地高辛清除率CLd=（0.88×0.444+0.33）×64=46.13（mL/min）=66.43（L/d）。
地高辛的平均稳态血药浓度Css为1.5μg/L时的维持量为
MD=CLd×Css/F=66.43×1.5/0.7=142μg/d=0.142mg/d。此时患者仍有少量腹水，建议临床用地高辛的半片的剂量0.125mg。
2.3 对肾移植术后肾功能的保护
目前肾移植患者术后大多使用以CsA为主的三联免疫抑制治疗，CsA对移植肾小血管具有明显的收缩作用，临床应用前列地尔不仅有利于移植肾功能的恢复，还可以减轻CsA产生的肾毒性，对移植肾具有保护作用。
2.4 临床药师对患者健康教育
患者尿酸高,应该注意以下内容：
（1）戒吃高嘌呤的食物：如动物内脏、海产类食物、麦皮。
（2）多吃固肾的食物。中医学认为，固肾的食物有助排泄尿酸，以收滋阴补肾功效。
（3）戒酒：不可饮酒、尤其是啤酒。
（4）戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。多摄取充足的碱性食物，如海带、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、番茄等疏果。
（5）、多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。
3 讨论
药学监护是医院实施医疗防治工作的重要一环，是未来医院药学的发展方向，对肾植术后心力衰竭实施个体化给药方案并实施药学监护，能使患者处于最佳的生理状态，对于肾植术后心力衰竭长期存活至关重要[4]。通过对肾植术后心力衰竭患者开展药学监护，药师在向患者提供服务的同时，丰富了自己的临床专业知识和用药经验，药师和医师共同协作才能更好地为多功能衰竭患者提供全面的药疗服务，患者的临床症状改善明显，生命质量得以提高。
参考文献：
[1]罗恒，姜格宁，李玉平等．灵活运用药理学知识指导临床合理用药．中国药房，2011年第22卷第10期：950-953.
[2]陈军斌，杨再娇，刘萍．丹红注射液治疗慢性肾脏病及合并心血管疾病的临床疗效观察. 海峡药学，2011年第23卷第2期：144-145.
[3]任汉学．临床药师在心血管内科开展药学监护切入点探讨．中国药房，2011年第22卷第34期：3261-3262.
[4]冯少青，周金生 ，郑月琼．肾移植术后药学监护与实践. 中国医药指南， 2010年5月第8卷第15期：147-149.
论文作者:郭少敏
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/16
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