曹翠文 王乃想 华小胜 武太峰 曹国庆 柏小刚
（江苏省泗洪县中心医院普外科 223900）
【摘要】 目的：探讨胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)后胰瘘(pancreatic fistula，PF)发生的影响因素及预防措施。方法：回顾分析20例PD病例的临床资料，探讨PF发生的影响因素。结果：术后PF发生率0(0/20)。原发疾病、术前胆红素、胰腺质地、胰管直径、胰肠吻合方式、术后生长抑素治疗是PF发生的危险因素。结论：胰腺质地、术前胆红素水平、胰肠吻合方式是PD后PF发生的主要影响因素。术中运用改良胰肠捆绑式吻合，精细操作，是降低PF发生的关键。
【关键词】 胰十二指肠切除术；胰瘘；影响因素；捆绑
【中图分类号】R574 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0093-01
长期以来，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy， PD)一直是治疗胰头癌、胆管下段癌及壶腹部恶性肿瘤的常规手术方式。但胰十二指肠切除术手术复杂，并发症多，其中胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术后最危险的并发症之一，其治疗困难，预后较差，死亡率较高，因此预防胰肠吻合口瘘是降低手术病死率的关键因素。我科自2003年6月至2013年9月共20例PD术中应用改良的捆绑式胰肠吻合术，无胰肠吻合口瘘。，现报道如下：
1.资料和方法
1.1 一般资料
20例患者中男12例，女8例，年龄52～72岁。术后经病理证实胰头癌12例，十二指肠乳头癌5例，胆总管下端癌3例。
1.2 胰肠吻合法
捆绑式胰肠吻合按彭淑牖等报道的方法进行吻合。(1)切断胰头部并在胰腺的断面找到胰管，根据胰管直径选择相应口径的硅胶管，剪侧孔2～3个，总长约10～15cm，置入胰管3～5cm，(此管起支撑和引流胰液入空肠的作用)置入肠腔越过胆肠吻合口。应用可吸收缝线将胰管壁、硅胶管壁做精细缝合固定防止过早脱落。(2)将近端空肠随标本切除后，其远端空肠粘膜外翻3cm，将粘膜烧灼破坏，以利与胰腺包膜粘连愈合，将距残端3cm处空肠粘膜与胰腺残端包膜行端—端吻合。(3)将空肠残端缝合固定于胰腺包膜使胰腺完全套入空肠3cm，在此3cm范围内等距离以7号丝线捆扎两道，松紧适宜，防止结扎过紧使胰管闭塞。胰肠吻合结束。（4）待胆肠、胃肠吻合结束后将胃管经胃肠吻合口引入空肠输入攀，利于胆、胰液的引流，降低输入攀的压力，利于胰肠、胆肠吻合口愈合。（5）关腹前，于胰肠吻合口后方放置引流管一根，经右侧腹壁引出腹外引流。
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1.3 术后
术后常规补液、营养支持、预防感染、调整酸碱平衡及抑制腺体分泌等处理。本组病例术后均给予TPN营养支持；常规使用奥曲肽0.6mg/24h静滴持续120小时；术后7日进流质；观察均无胰瘘，1例胆瘘保守治疗至完全愈合后拔管，其余均于术后12～14日拔除外引流管。痊愈出院。
2.结果
本组20例患者手术均顺利完成，术后无1例出现胰肠吻合口瘘，出现胆瘘1例，经保守治疗后痊愈。术后30天行B超检查，均未见胰腺周围有积液征象。其它并发症如切口感染、腹腔感染与出血、轻度腹泻均较快治愈。
3.讨论
文献报道PD术后胰瘘发生率为10%～20%，病死率达20%～50%。因此，预防PD术后胰瘘的发生对提高手术成功率及降低术后病死率有着重要意义。胰十二指肠切除术后胰瘘的定义为：(1)发生在术后3～10d以上；(2)胰肠吻合口周围引流的液体量每天超过50mL，腹腔引流液中淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度3倍以上，持续时间37d；(3)同时有下列临床表现中的1项或1项以上者：腹膜刺激征，进行性腹痛，体温高于38.5℃，白细胞计数>15×109/L或经影像学证实。由于客观存在的高危因素医生无法改变，故改进胰肠吻合手术方法和技术就成为预防胰瘘发生的关键因素。我们认为胰肠吻合口瘘的主要原因有以下几点：
（1）胰肠吻合口间隙渗漏：胰腺、空肠分属两种不同组织，无论何种缝合方法两者之间总有间隙存在。
（2）空肠内压增高：胰肠吻合形成的空肠袢内早期胰液及胆汁的积聚，肠功能尚未恢复，肠袢扭曲等等，均可引起空肠内压的增高，致胰肠混合液的渗漏。
（3）吻合口处张力过大、血供不佳等可影响胰肠吻合口的愈合。因此，预防出现胰十二指肠切除术后胰瘘的主要方面就包括胰腺残端吻合确切、牢固；阻止胰液、肠液通过吻合口的渗漏，减少胰液、肠液在局部的积聚；保证吻合口血运良好且无张力。
（4）质地较硬胰腺易于牢固吻合，不易出现缝合线切割引起渗漏。
以往的套入式胰肠吻合的优点在于操作简单，但我们体会套入式胰肠吻合术后发生胰瘘的概率较大，可能是由于：(1)由于缺乏精密吻合，致使胰液容易从两针缝合线之间流出。(2)胰腺组织和空肠缝合时针距过于细密，或者将胰腺组织和空肠行二层套入，反而可能导致局部组织缺血坏死致使胰瘘。而改良胰肠吻合方法的优点为：(1)通过放置支撑管后将胰管置入空肠内，保证了胰液的全量引流，缝合固定支撑管使主胰管胰液经支撑管完全引入空肠，使吻合口免受胰液侵蚀且避免引流管过早脱落。(2)空肠粘膜与胰腺断端吻合避免空肠全层贯通后的针孔渗漏。（3）单层且粘膜破坏后的空肠包裹套入，既有利于空肠与套入胰腺间的愈合也减少了肠腺体分泌导致夹层液体集聚影响粘合。
综上所述，虽然PD术后PF发生是多种因素综合引起，但合理的围手术期处理，胰肠吻合方式的优化改良，尽量采用捆绑式吻合，注意保持胰肠吻合口的完整，避免吻合时肠管的贯穿缝合，破坏包裹胰腺段空肠的粘膜防止空肠腺体分泌。这是降低PD术后PF发生的关键。
【参考文献】
[1] 任学群，李宜雄，陈善正，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素[J].中国普通外科杂志，2006，15(10): 772-776.
[2] 陈孝平，张志伟，张必翔，等.双“U”形贯穿缝合法行胰腺-空肠端端套入式吻合[J].中华外科杂志，2007，45(5):355-356.
论文作者:曹翠文 王乃想 华小胜 武太峰 曹国庆 柏小刚
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/4
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